類風濕性關節炎：會痛的不只是關節

作者：高瑞鴻醫師

類風濕性關節炎的典型症狀是關節發炎疼痛。但實際上，常常有病患抱怨疼痛的部位不只在關節，其他連帶的肌肉筋骨也有疼痛或痠痛，也就是所謂「關節外疼痛」。

最近一個加拿大的研究團隊詳細探討了類風濕病患關節外疼痛的現象，發表在頂尖國際學術期刊。高醫師讀後整理重點，跟病友們分享。

這個研究是怎麼做的?

研究團隊分析了392位類風濕性關節炎的病患，其中70%是女性、年紀平均56歲，發病時間都在一年以內。

研究團隊記錄了病患關節以外疼痛的部位，並追蹤觀察一年的時間。

研究團隊使用的是身體疼痛圖來紀錄疼痛的部位，將疼痛部位分成不同區域，包括左上半身、左下、右上、右下、背後/頸部。

研究發現

1. 關節外疼痛很常見

有高達一半的病患不只是關節痛，其他地方也會痛。

其中大約有27%的病患是廣泛性的疼痛(疼痛部位橫跨左右和上下)，另外73%病患的疼痛則是區域性疼痛 (疼痛侷限在身體的上半、下半、左半或右半)。

2. 關節外的疼痛和發炎密切相關，治療後也會改善

關節外疼痛的部位，常常是在腫痛關節的附近，顯示兩者密切相關。

經過一年的治療，原本有區域性疼痛的病患當中有57%明顯改善，廣泛性疼痛的病患有73%有明顯改善。

3. 病患如果有關節外疼痛，病情較難控制

進一步分析類風濕治療一年後是否到妥善控制(所謂「疾病緩解」)，結果發現病患如果有關節外疼痛，類風濕性關節炎也較難達到理想的治療目標。

高醫師的評論

雖然類風濕性關節炎最主要是關節發炎與破壞，但剛發病時，疼痛的部位常常是一個區域或甚至全身，不一定只侷限在關節，因而可能反過來忽略類風濕性關節炎發病的症狀，延誤了關節炎的治療。

另一方面，關節外的疼痛也不一定是類風濕本身造成，也可能有其他原因。

所以，不明原因持續的疼痛，還是需要尋求醫師的評估，才有機會早期診斷跟對症下藥。

參考資料：Characterizing Nonarticular Pain at Early Rheumatoid Arthritis Diagnosis: Evolution Over the First Year of Treatment and Impact on Remission in a Prospective Real-World Early Rheumatoid Arthritis Cohort. Arthritis Rheumatol. 2024 Oct 31. doi: 10.1002/art.43049. 

膝蓋後面腫脹緊繃? 可能是貝克氏囊腫 Baker’s cyst

作者：高瑞鴻醫師

什麼是貝克氏囊腫? 為什麼會有貝克氏囊腫?

貝克氏囊腫是膝關節內的關節液過多，累積在膝蓋後方，形成的一個囊腫。雖然名字有個「腫」，但實際上它並不是腫瘤。

如果已經夠大了，可以在膝蓋後面摸到一包有彈性的膿腫。

用超音波可以很清楚的看到貝克氏囊腫，可以直接評估大小、範圍、和內部的質地。

貝克氏囊腫不分年齡、性別都有可能，但通常發生機率會隨著年紀增加。

常見的原因，除了膝關節退化以外，還有類風濕性關節炎。

有什麼症狀?

最典型的症狀就是膝蓋後方緊繃，甚至往外腫成一包。

這時，膝蓋略為彎曲會最舒服，只要伸直或是蹲下的動作都會感到特別緊蹦或疼痛。

貝克氏囊腫如果持續長大，也可能造成壓迫，導致血液循環不佳。

貝克氏囊腫如果破裂，積水可能沿著肌肉筋膜之間的空間往小腿方向擴張，造成整條小腿都腫脹疼痛，甚至外觀出現瘀青。

治療方式?

超音波定位後，直接將囊腫內的積水抽出，能夠馬上舒緩關節的疼痛和緊繃。

但更重要的是，針對貝克氏囊腫的原因進行治療，才能避免復發。

高醫師的叮嚀

類風濕或其他自體免疫的關節炎的病患也常受到貝克氏囊腫的困擾，此時要配合藥物的使用，控制關節的發炎。

發炎減緩了，關節才不會持續生水，貝克氏囊腫自然也較不會復發。

 

手指天冷就變色? 小心雷諾氏症

作者：高瑞鴻醫師

入冬開始有寒流來襲，診間也陸續有病患出現雷諾氏症的現象。

什麼是雷諾氏症(Raynaud's phenomenon)?

手指在低溫或情緒緊張激動下，外觀變成白色或藍紫色，回復時變成脹紅，再變回平常的樣子。

發作時，變色的邊界清楚，範圍可能侷限在特定一兩根手指、也可能同時好幾根手指都被影響。

背後的原因，是因為手指的血管因為刺激而收縮痙攣，導致末梢缺血而變色。

雷諾氏症
Profpedia at English Wikipedia, CC BY-SA 4.0 

雷諾氏症可能是全身性自體免疫疾病的症狀

如果雷諾氏症是因為免疫疾病造成，那麼它所造成的影響就不只是手指變色這麼簡單。

雷諾氏症發作時，手指會因為缺血而疼痛；嚴重的話甚至會導致指尖缺血、壞死。

有雷諾氏症的病患，也需注意有沒有合併肺動脈高壓。

肺動脈高壓的症狀胸悶和喘，導致心臟衰竭和死亡率增加。

雷諾氏症可以是一個早期症狀，讓我們盡早去察覺症狀背後的全身性疾病。

包括硬皮症、皮肌炎、全身性紅斑狼瘡、乾燥症等等，都可能出現雷諾氏症的症狀。

怎麼分辨雷諾氏症是不是自體免疫疾病造成的呢?

在風濕科門診，有以下重點必須釐清和檢查：

1. 血液檢驗有沒有異常的自體免疫抗體?

2. 藉由甲摺鏡檢查末梢血管有沒有異常的減少和構造異常?

3. 透過病史評估有沒有可能相關的職業史、相關藥物、雷諾氏症以外的其他症狀?

藉由以上資訊，對於病情能夠得到初步判斷，對於接下來是否需要進一步檢查、如何追蹤、甚至治療很有幫助。

如果因而診斷免疫疾病，就需要進一步積極處理。

如何保養呢?

已經在風濕免疫科治療的病患需要配合用藥，改善血管功能，治療異常的免疫系統。

另外，不論是不是免疫疾病造成，都要注意：

1. 注意手腳的保暖，像是戴手套、穿襪、用溫水洗手洗碗等。

2. 抽菸者要戒菸。

3. 如果有傷口，要特別注意傷口的照護。

痛風治療：急性發作 vs 長期預防

作者：高瑞鴻醫師

痛風的治療，在不同的狀態會使用不同的藥物。

急性發作時以消炎為主

藥物包括口服秋水仙素、類固醇、非類固醇消炎止痛藥，通常是三種選一種，較嚴重的考慮兩種併用。

如果想要更快達到藥效，也可考慮用肌肉注射或直接將藥物打在發作的關節。

預防發作要長期控制尿酸

這時必須要飲食控制，且多數病患需要使用降尿酸藥物。

治療的初期會併用秋水仙素(前三到六個月)，來預防發作。

關於降尿酸治療，請參考：

痛風要怎麼治療?可以不再發作嗎?

為什麼尿酸降到正常了還會痛風發作? 剛開始治療的病患一定要先知道

痛風石是不是開刀挖掉就好了? 有沒有不用開刀的治療方法?

降尿酸藥物的重點是持續使用

高醫師常常遇到病患弄錯吃法，以為降尿酸藥物是發作時使用、好了就可以停掉，這是錯誤的吃法。

降尿酸藥物也可以發作時就開始使用，但重點是要持續使用。吃吃停停反而會增加痛風發作的機率。

高醫師也偶爾遇到病患受到健康食品/成藥廣告打很大的誘惑，結果不只花錢，一樣反覆發作甚至越來越糟。讓人痛心。

痛風很常見，但其實多數人都可以控制得很好。

好好用藥，你一定做得到。

僵直性脊椎炎：男女有別

作者：高瑞鴻醫師

和多數風濕免疫疾病不同，過去普遍的印象是僵直性脊椎炎是男生較會得到的疾病，但近年的研究顯示：女性僵直性脊椎炎的患者其實不在少數，而且男女比例逼近一比一。

另外，同樣是僵直性脊椎炎，女性跟男性在症狀表現、疼痛程度、治療效果有許多不同的地方。

以上總總，使得女性病患相較於男性，更容易有延遲診斷的現象，而錯失早期治療的時機。

疾病症狀不同

僵直性脊椎炎就如名字所示，典型的症狀是下背痛。

但除了下背痛以外，女性病人比男性更常出現韌帶或接骨點的發炎或是廣泛性疼痛，女性也比男性更常見以眼睛的虹彩炎作為早期症狀。

另外，女性病患的X光片顯示脊椎沾黏的比例也較低(這對女性病患是好消息)，而這X光脊椎沾黏正是僵直性脊椎炎典型慢性破壞的跡象。女姓如果懷孕過，骨盆關節的X光也可能因而出現變化，使得X光的判讀更加不易。

疼痛感受度不同

研究顯示，女性病患的疼痛、僵硬都比較嚴重，疾病對於生活品質影響的程度也比較大。

但另一方面，女性病患的關節活動度比較好。

藥物治療效果不同

以上包括症狀不同、疼痛感受度不同等因素，也連帶影響到藥物的治療效果。

對於生物製劑的療效(主要是TNF抑制劑)，女性似乎效果相對較差，能夠穩定用藥的比例也較低。

為什麼同樣疾病，男女不同?

原因可能很多，包括男女病患的基因表現、體脂率等身體組成、性荷爾蒙、疼痛機轉等等，都造成上述在疾病表現與治療效果之間的差異。

這些不同，對於病患和醫師來說，都造成一些挑戰。對於懷疑狀況，判斷上也需要更加謹慎或是需要持續追蹤來觀察疾病的變化。

參考資料：Sex and gender differences in axial spondyloarthritis: myths and truths. Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 1;59(Suppl4):iv38-iv46.

台灣聯合醫學會學術演講：全身性紅斑狼瘡傳統關鍵藥物奎寧

作者：高瑞鴻醫師

很榮幸受到恩師台大醫院謝松洲教授的邀請，在11月9日與其他三位同事一起合作演講「全身性紅斑狼瘡的治療趨勢與進展」。

我負責介紹「傳統關鍵藥物奎寧」。

奎寧就是現在的必賴克瘻，是全身性紅斑狼瘡的治療中不可或缺的基礎藥物，有非常重要和難以取代的地位。在其他免疫疾病，如類風溼性關節炎等，也很常使用。

為什麼呢? 

多年累積的資料告訴我們：奎寧可以預防疾病復發、減少住院，甚至降低死亡率等等好處。

奎寧的特別之處在於，在調控免疫系統的同時，又不會降低免疫力讓感染風險增加；此外還有預防血栓、降低病患懷孕併發症的風險(懷孕也可以使用)、改善血糖血脂等等的作用。

雖然近年奎寧眼病變的研究發現讓藥物使用上有一些需要留意的地方，但由於相對於紅斑狼瘡可能造成的傷害，以及藥物風險可以監測和透過調整劑量來降低風險，奎寧仍是非常重要的藥物。

有趣的是，奎寧真正被用來治療自體免疫疾病，其實是1950年代以後的事情。

從17世紀它被發現以來，一直是一種重要的抗瘧疾藥物。

一個知識點：有一種調酒叫Gin Tonic，其實一開始是作為含有奎寧的藥酒。

當時英國東印度公司讓殖民地的士兵服用奎寧水來預防瘧疾，但奎寧很苦。為了讓藥物更好入口，在藥水加入了糖、檸檬、酒，就成了今天的Gin Tonic。

如果到餐廳或酒吧點Gin Tonic，可以品嘗到酸甜中帶些苦味的風味。不只是奎寧的味道，也是歷史的餘韻喔。

僵直性脊椎炎：髖關節發炎比想像常見!

作者：高瑞鴻醫師

吳小弟從18歲開始左側髖關節開始不時覺得疼痛，甚至到了影響行走程度。雖然使用消炎止痛藥能部分改善，但始終無法痊癒。因為課業繁忙，求診過程始終有一搭、沒一搭的進行。

終於，吳小弟來到風濕免疫科，檢查發現疼痛的髖關節竟然在X光上已經出現明顯的侵蝕，骨盆也發現典型僵直性脊椎炎的變化。最後確診是僵直性脊椎炎、合併左側髖關節發炎。

經過治療後，吳小弟的症狀逐漸緩解，發炎指數已降到正常，生活也總算回到正常。

髖關節發炎其實很常見

根據統計，僵直性脊椎炎的病患中，大約有三分之一有髖關節疼痛發炎的情形。

最終因為髖關節功能損壞而需要做關節置換手術的比例，大約是5-8%。

如果病程超過30年的病患，更是高達12-25%。

合併有髖關節發炎的病患，日常生活的活動會明顯受到影響，也會大大影響生活品質。長期髖關節長期發炎如果沒有妥善治療，最終也可能導致關節破損，而需要換人工關節。

哪些病人會容易有髖關節的侵犯呢?

年紀較大、合併有虹彩炎或接骨點炎(例如腳跟發炎)的病患有髖關節侵犯的比例較高，另外特別的是，發病年紀較輕的也是危險因子之一。

髖關節發炎怎麼辦?

僵直性脊椎炎如果是以下背痛為主，通常是使用消炎止痛藥物治療。但如果還有合併髖關節發炎，則可以考慮合併使用免疫調節藥物，療效會更加穩定；如果發炎仍然厲害，還有生物製劑或小分子藥物可已考慮。

因為治療方式不同，所以知道有沒有髖關節侵犯顯得重要。

除了調整藥物，減重也很重要。研究顯示，體重過重的病患也有較高機率會需要做髖關節置換。

僵直性脊椎炎病患如果有髖關節疼痛的情形，請記得提醒醫師做評估喔!

參考資料: Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology 2010;49:73–81.