紅斑狼瘡腎炎：治療的新觀念

作者: 高瑞鴻醫師

聽到狼瘡腎炎，很多病友第一時間擔心的是「我是不是要洗腎了？」或者是「吃很多類固醇會變胖了嗎？」

其實這些也是醫師關心的重點。

近期，美國與歐洲兩大風濕免疫的國際學會都對於狼瘡腎炎做出了新版的治療指引，在治療觀念以及追蹤重點都有新的演進。讓我們來看看吧!

1.早期「三合一治療」：一開始就用最好組合拳

過去很長一段時間，狼瘡腎炎的標準治療的主力是高劑量類固醇和免疫抑制劑(睦體康、山喜多、癌德星)。目前新的臨床試驗結果告訴我們，同時加上生物製劑的使用(奔麗生、癌即瓦)，組成強大的「三合一」組合拳能大大提高治療成功的機會。

類固醇的劑量則希望能夠盡快減少，在治療的六個月內能減到一天一顆(5 mg)、甚至更低，以減少長期使用類固醇的副作用，像是月亮臉、骨質疏鬆等副作用。

老朋友奎寧不在「三合一」的名單中，那是因為它早就被視為基本的必備藥物，每個病患都應該持續使用。

2. 達標後不急著停藥：維持戰果至少三年

理想的治療目標，是治療一年內尿蛋白減少到每天0.5或0.7g以下。如果能夠順利達成目標，這套藥物組合應該維持至少三年，才能最大程度減少復發。

3. 除了蛋白尿，也要盯好腎功能

狼瘡治療的目的是延緩腎功能的退化，希望避免腎衰竭，以免需仰賴洗腎。所以除了好好控制發炎以外，也需要監測並控制其他可能傷害腎臟的疾病，包括高血壓、糖尿病、高血脂等。

現實的挑戰

儘管國際潮流是以三合一治療為起手式，但和健保給付的規定還有一段落差。健保給付生物製劑(奔麗生)的條件，需要先經過足量類固醇和免疫抑制劑治療至少六個月且治療反應不佳才可以申請；另一方面，透過自費即可直接施打生物製劑。對於免疫抑制劑耐受性不佳或容易感染的病患來說，直接加上生物製劑就是一種有意義的治療選項。

有些病患使用傳統藥物效果就很好，不一定每位病患都需要三合一治療；因此，透過密集監測治療反應，初期反應不佳隨即調整治療方式，也是合理的作法。

狼瘡腎炎的確是人生路上的一個大挑戰，但隨著新藥物與新觀念的出現，我們有越來越多的機會來達到好的療效!

其他關於狼瘡腎炎:

紅斑狼瘡腎炎：小心這個隱形殺手，有什麼症狀?怎麼診斷? 紅斑狼瘡腎炎：困境與突破，預後如何?怎麼治療?

參考資料：

1. 2024 American College of Rheumatology (ACR) Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis Rheumatol. 2025 Sep;77(9):1115-1135. doi: 10.1002/art.43212. 2. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with kidney involvement: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026 Jan;85(1):75-90. doi: 10.1016/j.ard.2025.09.007.

好書推薦：「免疫學夜話」

作者：高瑞鴻醫師

常有病患問：「什麼是自體免疫疾病?」、「為什麼免疫系統會攻擊自己?」

風濕免疫科醫師熟悉疾病的症狀、診斷和治療方式，也大致了解是哪一部分免疫系統的異常造成了疾病，但至於「為什麼」會有這些異常，卻是大哉問。

這牽涉到數萬年來人類與傳染病和生存環境之間的互動，每一次致命傳染病的流行都篩選出了一部分「抵抗力較強」的人，而這些人能夠存活並且將相關的基因傳遞給後代；這些「抵抗力較強」的基因，在沒有病原體的環境中，就成了「容易發炎」的體質，因而更容易發生自體免疫疾病。

比如FcγR的基因變異，是一種和全身性紅斑狼瘡有關的重要基因。非洲、東南亞、南美等熱帶地區的人有較高比例帶有FcγR的基因變異，這些地區正好也是瘧疾流行的地區。其他像是BAFF、干擾素等細胞激素的變異，可能促使人體有較強的發炎反應、進而讓人能夠抵抗瘧疾和流感的感染，但也因而在過度發炎的狀況下造成紅斑狼瘡的發病。有趣的是，目前都已經有針對這些發炎因子的新藥成功開發和上市。

感覺起來可能很硬的知識，這本書卻用輕鬆、向聊天一樣的方式說出來，用現在病患的案例，透過一個個故事帶著讀者穿過幾千幾萬年的演化史，從而理解造成現代人類困擾的自體免疫體質，在過去可能是讓人成為戰勝傳染病的天選之人的關鍵。

這本書的作者是日本大阪公立大學膠原病內科(也就是我們的風濕免疫科)的教授橋本求。高醫師有幸在一個餐會上和橋本教授交流，並獲得橋本教授贈書。雖然也是自己風濕免疫的專業領域，但讀起來卻是欲罷不能，讓人想要一個接一個故事的看下去。

除了紅斑狼瘡，作者還談到了其他免疫疾病和過敏的由來，最後也從免疫演化的角度給了讀者在生活上的建議，非常實用。

這邊就不破梗太多，大家有興趣的話就自行去看書吧。

狼瘡腎炎新藥Gazyva (obinutuzumab)通過美國FDA核准!

作者：高瑞鴻醫師

狼瘡腎炎是全身性紅斑狼瘡常見的疾病表現，治療上也帶來很大的挑戰。

對病友們好消息是，美國FDA已於日前核准新藥Gazyva (obinutuzumab)用於狼瘡腎炎的治療，也期待它在不久的未來能成為台灣病友們新的治療選項之一。

Obinutuzumab是一種單株抗體藥物，藉由鎖定B細胞上CD20的標記，清除病患體內的B細胞，進而控制發炎，達到減少蛋白尿、保護腎臟功能的目的。藥物製造上它是一種生物製劑，機轉上可以說是一種標靶藥物。

根據今年2月發表的第三期臨床試驗結果，狼瘡腎炎病患在標準治療(類固醇+免疫抑制劑)之外再加上obinutuzumab治療一年半，有將近一半(46.4%)的病患達到「完全腎臟反應(complete renal response)」，意思是蛋白尿能降到0.5g/day以下，且保持腎功能穩定甚至進步；相較於沒有只用標準治療的病患，提高了13.4%治療有效的比率。

Obinutuzumab也有進行整體全身性紅斑狼瘡的臨床試驗，日前也傳出正面的結果，近期應該也會正式發表詳細的報告。

全身性紅斑狼瘡因為表現複雜、治療困難，能有新藥上市都是病患福音。不過從另一個角度來說，雖然有新藥，但仍不是大多數病患都能得到理想的治療成果，長期用藥的風險也仍待時間驗證。

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紅斑狼瘡腎炎：小心這個隱形殺手，有什麼症狀?怎麼診斷?

紅斑狼瘡腎炎：困境與突破，預後如何?怎麼治療?

怎麼提免疫力?

作者：高瑞鴻醫師

上一篇我們談到先天的基因讓每個人的免疫系統有一些細微的差異：為什麼最近常常感冒?我的免疫力是不是有問題?

這邊我們來看看有哪些是影響免疫系統的後天因素，有哪些是我們可以改變的。

免疫系統的記憶

我們的免疫系統是有記憶的，過去接觸過的細菌和病毒都會讓免疫系統留下記憶，下次遇到同樣的病原體時免疫系統就能夠更快、更有效率的啟動來對抗。

所謂「不經一事、不長一智」，我們的免疫系統也是類似；每個人從小到大的接觸的環境、遭遇過的感染等等都會一點一滴改變免疫系統，讓我們能更能安全適應現有的生活。

有一種方法，讓我們不用經歷真正感染也一樣可以增強對於該病原體的免疫力，那就是「疫苗」。施打疫苗像是讓免疫系統先預習一次，先製造出專用的抗體，是「增強免疫力」很直接有效的方式。

年紀、慢性病

年紀也會影響免疫功能，老年人的免疫力會逐漸衰退，不如年輕人。

各種慢性病也會直接或間接影響免疫系統的運作，使得病患更容易感染。

對於已經有自體免疫疾病的病患來說，如果疾病控制不佳，也可能讓免疫系統的運作不健全。另外，讓疾病保持穩定，也能避免因為疾病發作而反覆使用中高劑量類固醇。

生活和衛生習慣

像是營養均衡飲食、充足睡眠、適量運動、壓力管理等等，看起來不起眼且老生常談，但日積月累下也會影響免疫系統的運作。其他像是抽菸、喝酒也對健康有不利的影響。

衛生習慣也很直接，多洗手、戴口罩能夠讓我們減少被傳染的機會，尤其是秋冬的流感、春夏的腸病毒，衛生習慣對於預防感染很重要。

總結：提升免疫力，哪些是我們可以做的?

與其說是提升免疫力，不如說是讓已經設計精良的免疫系統能夠正常運作。包括健康的生活習慣、妥善治療慢性病、還有施打疫苗都是很重要的、並且我們都可以實際去做的。

為什麼最近常常感冒?我的免疫力是不是有問題?

作者：高瑞鴻醫師

門診的病患中，不時會有人因為常常感冒、擔心是不是免疫缺乏來求診。

另外，大家或許也隱約有感覺，身邊的人似乎有人比較常感冒、有人卻幾乎不太生病。

有什麼原因造成以上差異呢?

這實在是很有趣的問題，答案牽涉到免疫系統的個體差異的根源。

我們會簡單探討，也會提供一些不論是一般人或病患自己可以改變的部分。

先天差異

雖然免疫系統的組成每個人大致相同，但因為基因不同使得個別因子或細胞的功能有細微的差異，進而影響人體對於病原體識別和做出反應的能力。

所以有些人可能更能夠快速抓出入侵人體的細菌或病毒，有些人反應會慢半拍，但通常不會造成嚴重的感染。

一群極少數的病患則屬於所謂「先天免疫缺乏(primary immunodeficiency)」，基因變異大到導致特定免疫因子缺乏，造成病患通常是自幼年就出現反覆嚴重感染、常常需要住院治療的狀況，是屬於罕見疾病的範圍，也是醫師評估是否有「免疫力低下」時必須找出來的病患族群。

一般人所謂「常常感冒」的情形幾乎都不是這一類。

以上是先天部分，其實這些大部分的人無法改變、其實也難以說出到底差多少。

後天以及平常可以努力的部分請看下一篇：怎麼提升免疫力?

腳跟反覆莫名腫痛? 可能不是普通的足底筋膜炎：接骨點炎介紹

作者：高瑞鴻醫師

接骨點炎可能一般民眾較不熟悉，但實際上並不少見。

接骨點炎(enthesitis)，顧名思義，即是韌帶或肌腱附著在骨頭的位置產生發炎，造成疼痛。

常見發生接骨點炎的部位

下肢比上肢更常受到影響，其中又以腳後跟最為常見，包括阿基里斯腱和足底筋膜的附著點。

其他四肢的常見部位還包括：膝蓋髕骨的上下兩端、手肘的內外兩側(俗稱網球肘和高爾夫球肘的部位)、肩膀前外側(脊上肌附著處)。

中軸骨的部分，像是骨盆前緣和後緣、脊椎骨正後方突出的部位、肋骨前側等，也可能是受到影響的部位。

足底筋膜炎或網球肘都很常見，難道都是接骨點炎嗎?

接骨點炎的發生，一開始可能也跟韌帶組織的微小受傷或過度使用有關。但跟一般過度使用的狀況不同的是，接骨點炎的病患因為發炎機轉的比較容易被誘發，所以在病患的印象中可能並沒有過度使用的狀況。

另外，如果太常發作、不容易痊癒、多部位發作，反覆復健都改善有限，也要更加懷疑是接骨點炎的可能性。

怎麼評估呢?

疼痛與壓痛：重點是要確認疼痛和壓痛的位置是在接骨點上，而不是其他部位。

透過超音波檢查，可以確認疼痛的位置使否有發炎的現象。

X光檢查，則可以顯示是否已經有骨增生和骨頭侵蝕，佐證發炎的情形是否已經是慢性了。

接骨點炎是僵直性脊椎炎和乾癬性關節炎的早期症狀

僵直性脊椎炎和乾癬性關節炎可能影響多個部位，除了背部和關節，也可能造成接骨點炎。

而接骨點炎常是病患的早期症狀之一，因此可能可以進一步發現背後的疾病，進而對症下藥。

接骨點炎的症狀容易被忽略

接骨點炎發生的部位不像是一般常見的關節處，而是在關節周遭，在脊椎和骨盆的部位也不容易明確描述。

所以，如果有疑似的症狀，最好還是尋求醫師的評估與診斷，以免延誤治療時機。

參考資料：Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741.

膝蓋後面腫脹緊繃? 可能是貝克氏囊腫 Baker’s cyst

作者：高瑞鴻醫師

什麼是貝克氏囊腫? 為什麼會有貝克氏囊腫?

貝克氏囊腫是膝關節內的關節液過多，累積在膝蓋後方，形成的一個囊腫。雖然名字有個「腫」，但實際上它並不是腫瘤。

如果已經夠大了，可以在膝蓋後面摸到一包有彈性的膿腫。

用超音波可以很清楚的看到貝克氏囊腫，可以直接評估大小、範圍、和內部的質地。

貝克氏囊腫不分年齡、性別都有可能，但通常發生機率會隨著年紀增加。

常見的原因，除了膝關節退化以外，還有類風濕性關節炎。

有什麼症狀?

最典型的症狀就是膝蓋後方緊繃，甚至往外腫成一包。

這時，膝蓋略為彎曲會最舒服，只要伸直或是蹲下的動作都會感到特別緊蹦或疼痛。

貝克氏囊腫如果持續長大，也可能造成壓迫，導致血液循環不佳。

貝克氏囊腫如果破裂，積水可能沿著肌肉筋膜之間的空間往小腿方向擴張，造成整條小腿都腫脹疼痛，甚至外觀出現瘀青。

治療方式?

超音波定位後，直接將囊腫內的積水抽出，能夠馬上舒緩關節的疼痛和緊繃。

但更重要的是，針對貝克氏囊腫的原因進行治療，才能避免復發。

高醫師的叮嚀

類風濕或其他自體免疫的關節炎的病患也常受到貝克氏囊腫的困擾，此時要配合藥物的使用，控制關節的發炎。

發炎減緩了，關節才不會持續生水，貝克氏囊腫自然也較不會復發。

 

手指天冷就變色? 小心雷諾氏症

作者：高瑞鴻醫師

入冬開始有寒流來襲，診間也陸續有病患出現雷諾氏症的現象。

什麼是雷諾氏症(Raynaud's phenomenon)?

手指在低溫或情緒緊張激動下，外觀變成白色或藍紫色，回復時變成脹紅，再變回平常的樣子。

發作時，變色的邊界清楚，範圍可能侷限在特定一兩根手指、也可能同時好幾根手指都被影響。

背後的原因，是因為手指的血管因為刺激而收縮痙攣，導致末梢缺血而變色。

雷諾氏症
Profpedia at English Wikipedia, CC BY-SA 4.0 

雷諾氏症可能是全身性自體免疫疾病的症狀

如果雷諾氏症是因為免疫疾病造成，那麼它所造成的影響就不只是手指變色這麼簡單。

雷諾氏症發作時，手指會因為缺血而疼痛；嚴重的話甚至會導致指尖缺血、壞死。

有雷諾氏症的病患，也需注意有沒有合併肺動脈高壓。

肺動脈高壓的症狀胸悶和喘，導致心臟衰竭和死亡率增加。

雷諾氏症可以是一個早期症狀，讓我們盡早去察覺症狀背後的全身性疾病。

包括硬皮症、皮肌炎、全身性紅斑狼瘡、乾燥症等等，都可能出現雷諾氏症的症狀。

怎麼分辨雷諾氏症是不是自體免疫疾病造成的呢?

在風濕科門診，有以下重點必須釐清和檢查：

1. 血液檢驗有沒有異常的自體免疫抗體?

2. 藉由甲摺鏡檢查末梢血管有沒有異常的減少和構造異常?

3. 透過病史評估有沒有可能相關的職業史、相關藥物、雷諾氏症以外的其他症狀?

藉由以上資訊，對於病情能夠得到初步判斷，對於接下來是否需要進一步檢查、如何追蹤、甚至治療很有幫助。

如果因而診斷免疫疾病，就需要進一步積極處理。

如何保養呢?

已經在風濕免疫科治療的病患需要配合用藥，改善血管功能，治療異常的免疫系統。

另外，不論是不是免疫疾病造成，都要注意：

1. 注意手腳的保暖，像是戴手套、穿襪、用溫水洗手洗碗等。

2. 抽菸者要戒菸。

3. 如果有傷口，要特別注意傷口的照護。

台灣聯合醫學會學術演講：全身性紅斑狼瘡傳統關鍵藥物奎寧

作者：高瑞鴻醫師

很榮幸受到恩師台大醫院謝松洲教授的邀請，在11月9日與其他三位同事一起合作演講「全身性紅斑狼瘡的治療趨勢與進展」。

我負責介紹「傳統關鍵藥物奎寧」。

奎寧就是現在的必賴克瘻，是全身性紅斑狼瘡的治療中不可或缺的基礎藥物，有非常重要和難以取代的地位。在其他免疫疾病，如類風溼性關節炎等，也很常使用。

為什麼呢? 

多年累積的資料告訴我們：奎寧可以預防疾病復發、減少住院，甚至降低死亡率等等好處。

奎寧的特別之處在於，在調控免疫系統的同時，又不會降低免疫力讓感染風險增加；此外還有預防血栓、降低病患懷孕併發症的風險(懷孕也可以使用)、改善血糖血脂等等的作用。

雖然近年奎寧眼病變的研究發現讓藥物使用上有一些需要留意的地方，但由於相對於紅斑狼瘡可能造成的傷害，以及藥物風險可以監測和透過調整劑量來降低風險，奎寧仍是非常重要的藥物。

有趣的是，奎寧真正被用來治療自體免疫疾病，其實是1950年代以後的事情。

從17世紀它被發現以來，一直是一種重要的抗瘧疾藥物。

一個知識點：有一種調酒叫Gin Tonic，其實一開始是作為含有奎寧的藥酒。

當時英國東印度公司讓殖民地的士兵服用奎寧水來預防瘧疾，但奎寧很苦。為了讓藥物更好入口，在藥水加入了糖、檸檬、酒，就成了今天的Gin Tonic。

如果到餐廳或酒吧點Gin Tonic，可以品嘗到酸甜中帶些苦味的風味。不只是奎寧的味道，也是歷史的餘韻喔。

媒體訪問：生活智多星 紅斑性狼瘡 讓自己好過

 

參加人間衛視的生活智多星錄影，和主持人郁方與中醫師朱益智一起討論紅斑狼瘡。

紅斑狼瘡相當複雜，訪談中有談到關於紅斑狼瘡常見症狀、治療的觀念等等，朱醫師也有分享中醫的觀點，病患可以參考。

第一次上節目錄影，又是遇到從小看綜藝節目就認識的主持人，緊張之下講話有點吃螺絲。隔壁的朱醫師不論什麼問題都侃侃而談，相當佩服。

重大傷病卡?誰可以申請?

作者：高瑞鴻醫師

病患經過評估後被告知可以申請重大傷病卡，有的病患驚訝、有的病患疑惑。
「嗯什麼是重大傷病卡?」
「啊我的病這麼嚴重嗎?」
「一定要申請嗎?」

重大傷病卡有什麼用處?

持有重大傷病卡的病患，因為該疾病就醫時可以減免健保的「部分負擔」。對於因病需要長期就醫的病患有一定的幫助。

重大傷病的資格不會影響藥物申請。

所以即使沒有重大傷病卡，如果病情達到可以申請審核用藥的程度，仍然可以依規定申請。

因為我的病很嚴重所以才可以申請嗎?

重大傷病的認定以健保署定義公告為準。

以風濕免疫科的病患來說，屬於重大傷病項目的疾病包括：全身性紅斑狼瘡、乾燥症、類風濕性關節炎、全身性硬化症、天皰瘡、多發性肌炎、皮肌炎、特定種類的血管炎、克隆氏症、慢性潰瘍性結腸炎。

重大傷病的認定是根據「是不是定義範圍的疾病」，而不是以「病情嚴不嚴重」來判斷。

有的也需要長期就診、也可能造成不可逆破壞的疾病，例如乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎、抗磷脂質症候群等等，並不在重大傷病的範圍。

偶爾有符合條件的病友因為各種因素而拒絕申請，醫師會予以尊重。

為什麼另一個病友有重大傷病卡，我卻沒辦法申請?

重大傷病申請時，疾病的症狀、檢查結果等必須符合相關疾病的認定條件，同時必須檢附病歷、檢驗、影像檢查報告、以及醫師對於病情的重點摘要等資料作為佐證，供審查委員參考。

有時候，病患的病情符合疾病的部分特徵，必須依照該疾病的治療方式來治療，但並無法完全符合該疾病的所有條件，這時候申請重大傷病卡時可能無法通過。

結論

重大傷病是健保政策裡面對於病患的體恤，也請病患們珍惜使用、好好追蹤治療。

治療根據病患的病情來判斷，不受重大傷病資格的影響。

如果有疑問，歡迎跟醫師討論。