抽血正常，所以不是「OOO病」。真的嗎?

作者：高瑞鴻醫師

雖然也不是很少見，但遇到了還是有些感慨。

兩則小故事

一位大約一年前診斷的類風濕性關節炎的病友陳阿姨，在一次例行回診時再次表示了鄭重的感謝。

話說從頭，陳阿姨在一年多前突然開始感到雙手疼痛腫脹。原本以為是工作過於勞累，但休息了幾天沒有改善，陸續求醫復健，一樣效果不彰。心灰意冷之際，原本經營的小生意已經打算收起來了。

後來，這位病友輾轉來到高醫師診間，身體檢查和超音波都顯示多個關節腫脹發炎；但意外的是，病患抽血檢驗類風濕因子與抗環瓜氨酸抗體卻都是正常(這兩種都是跟類風溼性關節炎相關的抗體)。因為判斷是類風濕性關節炎的可能性很大，仍然開始使用免疫調節的藥物。關節腫痛終於開始逐漸舒緩；幾個月後，病患已經能繼續經營自己的事業，不用提早退休。

另一個案例，是一位新診斷的僵直性脊椎炎病友林先生。

就診時已有十幾年的頸部疼痛、屁股痛等，最近右側髖關節也開始疼痛。林先生告訴高醫師，他的哥哥也有僵直性脊椎炎，但他陸續看過醫師，經過檢驗是正常，應該不是僵直性脊椎炎的問題，想看看有沒有其他可能原因。

話才剛說完，高醫師點開林先生的X光影像後大吃一驚。因為在X光影像中，已經可以看到典型的薦髂關節沾粘，脊椎X光在多個部位也有沾黏和骨贅的狀況。意思是，林先生就是一個標準的僵直性脊椎炎病患，而且病程已經相當久了。

異常的檢驗結果是診斷疾病的重要參考，但正常不等於沒病

有一些人可能覺得風濕免疫科就是看抽血報告為主，但事實上，在風濕免疫專科的訓練過程中，師長們都一再強調要「看病人」而不是只「看抽血」。

過去研究也發現，類風溼性關節炎和僵直性脊椎炎的病患都有大約20幾%的抗體檢驗或HLA-B27基因會呈現正常，也是醫學名詞中所謂「血清陰性」的狀況。

那抽血正常要怎麼確定診斷?答案是徹底評估病患的症狀和一段時間的追蹤：關節痛發炎的程度如何?有沒有其他可能原因?隨時間變化的程度如何?對於治療的反應如何?以上都可以讓我們有更多資訊做出判斷。

抽血正常可能會增加診斷的困難，有時候第一時間醫師也不一定有十足的把握，但醫師會根據病患的狀況和過去經驗跟病患討論當下最適合的處理方式。

特別紀錄以上兩位病患的故事，主要是慶幸兩位病患因為得到了診斷而能有正確的治療方向，甚至也改變了病患的人生軌跡。這正是風濕科醫師最有價值的地方。

關於疾病診斷，可以參考：

類風濕因子(RF, rheumatoid factor)異常，代表什麼意思?

僵直性脊椎炎：症狀有哪些?抽血看什麼?

抽血可以驗出紅斑狼瘡嗎? 會檢驗哪些項目?

乾燥症怎麼診斷?

腳跟反覆莫名腫痛? 可能不是普通的足底筋膜炎：接骨點炎介紹

作者：高瑞鴻醫師

接骨點炎可能一般民眾較不熟悉，但實際上並不少見。

接骨點炎(enthesitis)，顧名思義，即是韌帶或肌腱附著在骨頭的位置產生發炎，造成疼痛。

常見發生接骨點炎的部位

下肢比上肢更常受到影響，其中又以腳後跟最為常見，包括阿基里斯腱和足底筋膜的附著點。

其他四肢的常見部位還包括：膝蓋髕骨的上下兩端、手肘的內外兩側(俗稱網球肘和高爾夫球肘的部位)、肩膀前外側(脊上肌附著處)。

中軸骨的部分，像是骨盆前緣和後緣、脊椎骨正後方突出的部位、肋骨前側等，也可能是受到影響的部位。

足底筋膜炎或網球肘都很常見，難道都是接骨點炎嗎?

接骨點炎的發生，一開始可能也跟韌帶組織的微小受傷或過度使用有關。但跟一般過度使用的狀況不同的是，接骨點炎的病患因為發炎機轉的比較容易被誘發，所以在病患的印象中可能並沒有過度使用的狀況。

另外，如果太常發作、不容易痊癒、多部位發作，反覆復健都改善有限，也要更加懷疑是接骨點炎的可能性。

怎麼評估呢?

疼痛與壓痛：重點是要確認疼痛和壓痛的位置是在接骨點上，而不是其他部位。

透過超音波檢查，可以確認疼痛的位置使否有發炎的現象。

X光檢查，則可以顯示是否已經有骨增生和骨頭侵蝕，佐證發炎的情形是否已經是慢性了。

接骨點炎是僵直性脊椎炎和乾癬性關節炎的早期症狀

僵直性脊椎炎和乾癬性關節炎可能影響多個部位，除了背部和關節，也可能造成接骨點炎。

而接骨點炎常是病患的早期症狀之一，因此可能可以進一步發現背後的疾病，進而對症下藥。

接骨點炎的症狀容易被忽略

接骨點炎發生的部位不像是一般常見的關節處，而是在關節周遭，在脊椎和骨盆的部位也不容易明確描述。

所以，如果有疑似的症狀，最好還是尋求醫師的評估與診斷，以免延誤治療時機。

參考資料：Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov 21;13(12):731-741.

類風濕性關節炎：會痛的不只是關節

作者：高瑞鴻醫師

類風濕性關節炎的典型症狀是關節發炎疼痛。但實際上，常常有病患抱怨疼痛的部位不只在關節，其他連帶的肌肉筋骨也有疼痛或痠痛，也就是所謂「關節外疼痛」。

最近一個加拿大的研究團隊詳細探討了類風濕病患關節外疼痛的現象，發表在頂尖國際學術期刊。高醫師讀後整理重點，跟病友們分享。

這個研究是怎麼做的?

研究團隊分析了392位類風濕性關節炎的病患，其中70%是女性、年紀平均56歲，發病時間都在一年以內。

研究團隊記錄了病患關節以外疼痛的部位，並追蹤觀察一年的時間。

研究團隊使用的是身體疼痛圖來紀錄疼痛的部位，將疼痛部位分成不同區域，包括左上半身、左下、右上、右下、背後/頸部。

研究發現

1. 關節外疼痛很常見

有高達一半的病患不只是關節痛，其他地方也會痛。

其中大約有27%的病患是廣泛性的疼痛(疼痛部位橫跨左右和上下)，另外73%病患的疼痛則是區域性疼痛 (疼痛侷限在身體的上半、下半、左半或右半)。

2. 關節外的疼痛和發炎密切相關，治療後也會改善

關節外疼痛的部位，常常是在腫痛關節的附近，顯示兩者密切相關。

經過一年的治療，原本有區域性疼痛的病患當中有57%明顯改善，廣泛性疼痛的病患有73%有明顯改善。

3. 病患如果有關節外疼痛，病情較難控制

進一步分析類風濕治療一年後是否到妥善控制(所謂「疾病緩解」)，結果發現病患如果有關節外疼痛，類風濕性關節炎也較難達到理想的治療目標。

高醫師的評論

雖然類風濕性關節炎最主要是關節發炎與破壞，但剛發病時，疼痛的部位常常是一個區域或甚至全身，不一定只侷限在關節，因而可能反過來忽略類風濕性關節炎發病的症狀，延誤了關節炎的治療。

另一方面，關節外的疼痛也不一定是類風濕本身造成，也可能有其他原因。

所以，不明原因持續的疼痛，還是需要尋求醫師的評估，才有機會早期診斷跟對症下藥。

參考資料：Characterizing Nonarticular Pain at Early Rheumatoid Arthritis Diagnosis: Evolution Over the First Year of Treatment and Impact on Remission in a Prospective Real-World Early Rheumatoid Arthritis Cohort. Arthritis Rheumatol. 2024 Oct 31. doi: 10.1002/art.43049. 

膝蓋後面腫脹緊繃? 可能是貝克氏囊腫 Baker’s cyst

作者：高瑞鴻醫師

什麼是貝克氏囊腫? 為什麼會有貝克氏囊腫?

貝克氏囊腫是膝關節內的關節液過多，累積在膝蓋後方，形成的一個囊腫。雖然名字有個「腫」，但實際上它並不是腫瘤。

如果已經夠大了，可以在膝蓋後面摸到一包有彈性的膿腫。

用超音波可以很清楚的看到貝克氏囊腫，可以直接評估大小、範圍、和內部的質地。

貝克氏囊腫不分年齡、性別都有可能，但通常發生機率會隨著年紀增加。

常見的原因，除了膝關節退化以外，還有類風濕性關節炎。

有什麼症狀?

最典型的症狀就是膝蓋後方緊繃，甚至往外腫成一包。

這時，膝蓋略為彎曲會最舒服，只要伸直或是蹲下的動作都會感到特別緊蹦或疼痛。

貝克氏囊腫如果持續長大，也可能造成壓迫，導致血液循環不佳。

貝克氏囊腫如果破裂，積水可能沿著肌肉筋膜之間的空間往小腿方向擴張，造成整條小腿都腫脹疼痛，甚至外觀出現瘀青。

治療方式?

超音波定位後，直接將囊腫內的積水抽出，能夠馬上舒緩關節的疼痛和緊繃。

但更重要的是，針對貝克氏囊腫的原因進行治療，才能避免復發。

高醫師的叮嚀

類風濕或其他自體免疫的關節炎的病患也常受到貝克氏囊腫的困擾，此時要配合藥物的使用，控制關節的發炎。

發炎減緩了，關節才不會持續生水，貝克氏囊腫自然也較不會復發。

 

僵直性脊椎炎：男女有別

作者：高瑞鴻醫師

和多數風濕免疫疾病不同，過去普遍的印象是僵直性脊椎炎是男生較會得到的疾病，但近年的研究顯示：女性僵直性脊椎炎的患者其實不在少數，而且男女比例逼近一比一。

另外，同樣是僵直性脊椎炎，女性跟男性在症狀表現、疼痛程度、治療效果有許多不同的地方。

以上總總，使得女性病患相較於男性，更容易有延遲診斷的現象，而錯失早期治療的時機。

疾病症狀不同

僵直性脊椎炎就如名字所示，典型的症狀是下背痛。

但除了下背痛以外，女性病人比男性更常出現韌帶或接骨點的發炎或是廣泛性疼痛，女性也比男性更常見以眼睛的虹彩炎作為早期症狀。

另外，女性病患的X光片顯示脊椎沾黏的比例也較低(這對女性病患是好消息)，而這X光脊椎沾黏正是僵直性脊椎炎典型慢性破壞的跡象。女姓如果懷孕過，骨盆關節的X光也可能因而出現變化，使得X光的判讀更加不易。

疼痛感受度不同

研究顯示，女性病患的疼痛、僵硬都比較嚴重，疾病對於生活品質影響的程度也比較大。

但另一方面，女性病患的關節活動度比較好。

藥物治療效果不同

以上包括症狀不同、疼痛感受度不同等因素，也連帶影響到藥物的治療效果。

對於生物製劑的療效(主要是TNF抑制劑)，女性似乎效果相對較差，能夠穩定用藥的比例也較低。

為什麼同樣疾病，男女不同?

原因可能很多，包括男女病患的基因表現、體脂率等身體組成、性荷爾蒙、疼痛機轉等等，都造成上述在疾病表現與治療效果之間的差異。

這些不同，對於病患和醫師來說，都造成一些挑戰。對於懷疑狀況，判斷上也需要更加謹慎或是需要持續追蹤來觀察疾病的變化。

參考資料：Sex and gender differences in axial spondyloarthritis: myths and truths. Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 1;59(Suppl4):iv38-iv46.

僵直性脊椎炎：髖關節發炎比想像常見!

作者：高瑞鴻醫師

吳小弟從18歲開始左側髖關節開始不時覺得疼痛，甚至到了影響行走程度。雖然使用消炎止痛藥能部分改善，但始終無法痊癒。因為課業繁忙，求診過程始終有一搭、沒一搭的進行。

終於，吳小弟來到風濕免疫科，檢查發現疼痛的髖關節竟然在X光上已經出現明顯的侵蝕，骨盆也發現典型僵直性脊椎炎的變化。最後確診是僵直性脊椎炎、合併左側髖關節發炎。

經過治療後，吳小弟的症狀逐漸緩解，發炎指數已降到正常，生活也總算回到正常。

髖關節發炎其實很常見

根據統計，僵直性脊椎炎的病患中，大約有三分之一有髖關節疼痛發炎的情形。

最終因為髖關節功能損壞而需要做關節置換手術的比例，大約是5-8%。

如果病程超過30年的病患，更是高達12-25%。

合併有髖關節發炎的病患，日常生活的活動會明顯受到影響，也會大大影響生活品質。長期髖關節長期發炎如果沒有妥善治療，最終也可能導致關節破損，而需要換人工關節。

哪些病人會容易有髖關節的侵犯呢?

年紀較大、合併有虹彩炎或接骨點炎(例如腳跟發炎)的病患有髖關節侵犯的比例較高，另外特別的是，發病年紀較輕的也是危險因子之一。

髖關節發炎怎麼辦?

僵直性脊椎炎如果是以下背痛為主，通常是使用消炎止痛藥物治療。但如果還有合併髖關節發炎，則可以考慮合併使用免疫調節藥物，療效會更加穩定；如果發炎仍然厲害，還有生物製劑或小分子藥物可已考慮。

因為治療方式不同，所以知道有沒有髖關節侵犯顯得重要。

除了調整藥物，減重也很重要。研究顯示，體重過重的病患也有較高機率會需要做髖關節置換。

僵直性脊椎炎病患如果有髖關節疼痛的情形，請記得提醒醫師做評估喔!

參考資料: Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology 2010;49:73–81.

類風濕因子(RF, rheumatoid factor)異常，代表什麼意思?

作者：高瑞鴻醫師

例行性的健康檢查中常常有包含「類風濕因子(RF)」，也不時有病患因為類風濕因子數值異常前來就診，而且擔心是不是罹患了類風濕性關節炎。

大多數的狀況是，這些病患檢查起來關節都沒有明顯問題。

究竟是怎麼回事呢? 

類風濕因子是什麼?

類風濕因子，原文是rheumatoid factor，簡稱RF。也有人叫它「類風濕指數」、「類風濕抗體」。

RF在1937年由瑞典醫師Erik Waaler意外發現，在人體的作用是針對抗體(Fc portion)的抗體。後續有學者進一步指出RF也常出現在有關節炎的患者，並且在1957年成為類風濕性關節炎診斷的標準之一，延續至今。

在類風濕性關節炎的病患中，類風濕因子出現異常的比例大約是七成。

類風濕因子不只出現在類風濕性關節炎病患

其他類風濕以外的自體免疫疾病，包括乾燥症、紅斑性狼瘡等等，也很常見類風濕因子的異常。

在其他疾病當中，舉例來說，包括B型肝炎、C型肝炎、肝硬化、癌症、梅毒等等，也都很常見出現。

即使是健康的一般人也有5%的人會有類風濕因子異常；年紀如果是70歲以上，異常的的比例甚至高達的10到25%。另外，打疫苗過後也可能出現類風濕因子異常的情形。

所以，不是只靠抽血檢驗類風濕因子就可以診斷類風濕性關節炎，而應該是以關節是否發炎為主要，並參考檢驗的結果做整體的判斷。

類風濕因子數值高低重要嗎?

對於原本沒有類風濕的人來說，如果發現有相當高的類風濕因子，則以後發生會類風濕性關節炎的機率可能較高，出現相關症狀要提高警覺。

對於類風濕性關節炎的病患，類風濕因子的數值高低整體而言反映了疾病的嚴重度。

類風濕因子的數值越高，關節出現破壞的機率越高、對於藥物效果可能較差、關節外表現的機會也較高。

看到這裡也不用太緊張，這些資料都是以群體做統計的結果，對於個別病患的風險仍有考量各種其他因素來做評估。

結論

類風濕因子的名字當中雖然有類風濕三個字，但實際上不是類風濕性關節炎特有。

實務上要考量各種可能造成類風濕因子異常的原因，再針對原因建議進一步的處理方式。

類風濕性關節炎：治療的三個階段，你在哪個階段?

作者：高瑞鴻醫師

得到類風濕性關節炎，突然需要頻繁抽血、每天要吃藥，對於病患來說常常衝擊很大，也可能感到茫然。

以下高醫師總結類風濕性關節炎治療的三個階段，試圖在治療的路上幫病患指出一些路標可以參考，知道自己所在何處、往那裏前進。

初期：大約幾週到幾個月內。

此時關節仍在發炎腫脹的狀態，要先減緩關節發炎疼痛。

主要透過消炎止痛藥和低劑量類固醇，快速先緩解部分的關節腫脹和發炎。

在疼痛改善的同時，調整免疫調節藥物，並讓免疫調節藥物有發揮藥效的時間。

這個階段因為關節仍在發炎狀態，宜多休息，並保持均衡飲食和充足睡眠。

中期：大約六個月到一年內

關節發炎已經逐漸控制，這時要建立有效且安全的用藥組合，適合長期使用，讓治療效果能夠保持穩定。

這是類風濕關節炎治療最主要的關卡，每個病患對藥物的反應不一，必須逐步調整。

現在類風濕性關節炎有多種生物製劑和小分子新藥可以選用，都相當有效，在健保規範下也有給付。

雖然關節腫痛已經大幅改善，但仍可能感覺跟從前略有不同。病患在回歸日常生活的同時，也要就身體狀況調整關節使用的方式，並建立長期的健康生活習慣。

長期：直到永遠

當用藥與關節發炎都穩定，對疾病和看診過程都有一定的熟悉，這時候該把眼光放到長期。

透過穩定用藥，降低關節炎復發的機會，防止關節受到破壞和變形。

監測類風濕性關節炎的常見共病，包括三高、心血管疾病、骨質疏鬆、乾燥症、間質性肺病等等。

保持健康生活習慣，習慣成自然。

最高境界是，除了定期回診、平日用藥，其他時間都用來好好過生活。

結論

雖說是三個階段，但治療過程其實是同步進行，只是不同疾病狀態著重的重點不同。

所列出的時間是大致但合理的目標，不同病患的狀況會有所差異。

現在類風濕性關節炎的治療方式很多，只要願意，多半可以得到改善、甚至緩解!

重大傷病卡?誰可以申請?

作者：高瑞鴻醫師

病患經過評估後被告知可以申請重大傷病卡，有的病患驚訝、有的病患疑惑。
「嗯什麼是重大傷病卡?」
「啊我的病這麼嚴重嗎?」
「一定要申請嗎?」

重大傷病卡有什麼用處?

持有重大傷病卡的病患，因為該疾病就醫時可以減免健保的「部分負擔」。對於因病需要長期就醫的病患有一定的幫助。

重大傷病的資格不會影響藥物申請。

所以即使沒有重大傷病卡，如果病情達到可以申請審核用藥的程度，仍然可以依規定申請。

因為我的病很嚴重所以才可以申請嗎?

重大傷病的認定以健保署定義公告為準。

以風濕免疫科的病患來說，屬於重大傷病項目的疾病包括：全身性紅斑狼瘡、乾燥症、類風濕性關節炎、全身性硬化症、天皰瘡、多發性肌炎、皮肌炎、特定種類的血管炎、克隆氏症、慢性潰瘍性結腸炎。

重大傷病的認定是根據「是不是定義範圍的疾病」，而不是以「病情嚴不嚴重」來判斷。

有的也需要長期就診、也可能造成不可逆破壞的疾病，例如乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎、抗磷脂質症候群等等，並不在重大傷病的範圍。

偶爾有符合條件的病友因為各種因素而拒絕申請，醫師會予以尊重。

為什麼另一個病友有重大傷病卡，我卻沒辦法申請?

重大傷病申請時，疾病的症狀、檢查結果等必須符合相關疾病的認定條件，同時必須檢附病歷、檢驗、影像檢查報告、以及醫師對於病情的重點摘要等資料作為佐證，供審查委員參考。

有時候，病患的病情符合疾病的部分特徵，必須依照該疾病的治療方式來治療，但並無法完全符合該疾病的所有條件，這時候申請重大傷病卡時可能無法通過。

結論

重大傷病是健保政策裡面對於病患的體恤，也請病患們珍惜使用、好好追蹤治療。

治療根據病患的病情來判斷，不受重大傷病資格的影響。

如果有疑問，歡迎跟醫師討論。