僵直性脊椎炎：非藥物治療的兩大重點

作者：高瑞鴻醫師

對於僵直性脊椎炎的病患來說，減少疼痛僵硬和預防脊椎沾黏是最重要的目標。

除了使用藥物以外，有兩件事對於病患來說也非常重要，那就是：戒菸、運動。

聽起來好像很平淡無奇，但能確實做到的話能夠大大改善病患的生活品質。

戒菸

抽菸會加重僵直性脊椎炎的症狀，包括增加疼痛和僵硬感，增加發炎，減少藥物的效果。更不用說戒菸對於肺部與心血管的傷害。

相反的，戒菸能夠減少發炎，進而改善脊椎的活動度。

戒菸困難的病患，也請不要吝於求助於戒菸門診的協助。

運動

對於僵直性脊椎炎的病患來說，運動本身可以改善關節活動度、減少發炎、降低心血管風險。如果有不吃藥的治療，運動絕對名列前茅。

運動要有效果，重點是要持續。越是持續，效果越好。

運動方式來說，伸展、有氧、阻力訓練各有各的好處。沒有運動習慣的病友可以先從伸展開始，逐步建立運動的習慣。

伸展運動：

每天進行伸展運動，尤其是擴胸和深呼吸。

如果已經活動度已經有限制，則以能範圍內進行即可，不用勉強。

有氧運動：

每週3-5次，共計至少150分鐘。

適合的運動包括水中走路、游泳、快走和踩飛輪。

運動強度應達到稍微喘，但還能講話的程度。

阻力訓練：

每週2-3次，可以從徒手運動開始，如深蹲和棒式等強化核心肌群的運動為主。

建議在物理治療師或專業教練的指導下進行。

運動注意事項：

運動前後務必進行10分鐘的暖身。

避免高衝擊或容易肢體碰撞的運動，如籃球和足球，並在戶外騎單車時保持謹慎。

病情不穩定時，多休息或以伸展運動為主。

最後，為什麼文中的插圖出現了一隻鯊魚呢?

那是因為，有的種類的鯊魚必須透過持續的游動，來讓海水進入口中，再經過鰓進行氣體交換後。一旦停下來，鯊魚就無法獲得氧氣。某種程度像是我們僵直性脊椎炎的病友，透過持續的運動，讓脊椎保持活動，以避免沾黏。

奎寧視網膜病變 podcast訪談

作者：高瑞鴻醫師

應醫知彼的邀請，與藍鼎淵醫師對談，錄了一集podcast來探討奎寧視網膜病變。

收聽podcast：奎寧的光明與陰影：風濕科醫師角度看奎寧眼病變 ft. 高瑞鴻 & 藍鼎淵醫師

內容引用多篇研究的資料，比較深入，主要是給醫療人員參考。

簡單版本直接看結論的話可以看這裡：[藥物] 關於奎寧眼病變的五個關鍵問題

重點終歸一句話：用藥的目的是治療疾病，檢查的目的讓藥物能夠更好的協助病人。

風濕免疫病患的疫苗注射建議

作者：高瑞鴻醫師

風濕免疫疾病病患的感染風險相較於一般人是比較高的。針對部分病原體，已經有疫苗可以加強對於感染的防護。因此對於病患來說，疫苗施打顯得更有意義，但和一般人相比也有不同要注意的地方。

以下整理目前歐美最新的臨床指引給病患參考，包括2019 EULAR (歐洲抗風濕病聯盟)與2022 ACR(美國風濕病醫學會)的相關建議。主要是針對流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、帶狀皰疹疫苗。

為什麼風濕病患跟一般人不一樣?

病患可能因為疾病本身和有使用免疫調節藥物的關係，感染的風險較高。此外，免疫調節藥物也可能干擾疫苗注射後產生保護力的免疫反應過程，使得疫苗的效果受到影響。至於到底會不會影響，不同藥物和不同種類的疫苗可能有不同的效應。

另外，有的疫苗也有讓疾病發作的風險。時機點理想上是在疾病相對穩定時施打，但決策也必須平衡疫苗保護的好處。

因此，病患施打疫苗要考慮的狀況是比一般人多的。

流感疫苗

誰應該要施打?

65歲以上、18-65歲但有使用免疫抑制藥物的病患建議要施打。

免疫調節藥物需要調整嗎? 

滅殺除炎(methotrexate)施打後考慮暫停兩週。其他藥物皆可正常使用。

流感疫苗因為流行季節而有時效性，越早施打，就有越多時間是受到疫苗保護的。

肺炎鏈球菌疫苗、帶狀皰疹疫苗、人類乳突病毒(HPV)疫苗

誰應該要施打?

肺炎鏈球菌疫苗：有使用免疫抑制藥物的病患建議要施打。

帶狀皰疹疫苗：有使用免疫抑制藥物的病患建議要施打。

人類乳突病毒(HPV)疫苗: 26-45歲且有使用免疫抑制藥物的病患，可以考慮施打。

免疫調節藥物需要調整嗎? 

如果有施打莫須瘤(rituximab)的病患，最好是在準備要使打下一劑莫須瘤時來施打疫苗，並且延後莫須瘤的注射至少兩週。

其他藥物應正常使用。

使用較高類固醇劑量時(prednisolone每天20 mg以上)，建議暫緩疫苗注射。

活菌疫苗 (live attenuated vaccine)

活菌疫苗都是經過減毒，一般人施打多半安全，但是有使用免疫抑制劑的病患有因施打造成感染的風險，注射前後都須謹慎評估。免疫調節藥物在施打前後也需要調整。

結語

疫苗施打的目的，是希望預防未來可能發生的感染，但也必須考慮疫苗對於疾病活性的影響，以及是否需要調整用藥以讓疫苗有機會達到最大效果。

簡單來說，打什麼?何時打?如何打?需要根據病患的情形個別評估。是否有公費施打的機會也要依據政府政策而定。

參考資料：

1. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):39-52.

2. 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2023 Mar;75(3):449-464.

新診斷的類風濕性關節炎，常見Q&A

作者：高瑞鴻醫師

什麼是類風濕性關節炎?

英文簡稱RA (rheumatoid arthritis)，一種慢性自體免疫疾病。因為免疫系統失調，造成關節持續異常發炎。

症狀包括關節疼痛、腫脹，早上起床時關節也會特別僵硬，甚至難以握拳，活動後比較舒緩。嚴重的可能需要一兩個小時以上才覺得明顯改善。

如果沒有治療，關節會被侵蝕、破壞、變形，最後造成失能，生活自理能力大受影響。

發炎不只侷限在關節，可能影響全身其他器官，包括心血管疾病、骨質疏鬆、間質性肺病、乾燥症等等。

有哪些治療方式呢?

主要藥物種類包括：

• 快速控制發炎的藥物：消炎藥、類固醇。
• 疾病調節藥物：調整體質、讓發炎逐漸和緩，使病患能夠逐漸擺脫消炎藥或類固醇。藥效發揮較慢，但較適合長期使用。其中包括傳統口服免疫調節藥、注射的生物製劑、新一代小分子口服藥。
• 常用的口服的免疫調節藥包括：滅殺除炎(MTX)、必賴克婁(奎寧)、撒樂等。
• 局部注射類固醇：針對單一關節的發炎效果好。

因為藥物特性不同，所以通常是合併多種藥物使用，讓效果達到最好。治療過程中，也需要依據病患的體質、治療效果等等去逐步調整藥物的種類和劑量。

如果比較好了，可以減藥或不用吃藥?

類風濕性關節炎是慢性病，無法治癒，但可以和平共存。

如果疾病控制持續穩定，可以討論小心逐步的減藥。通常是希望先減掉類固醇和消炎藥，再來才考慮減少免疫調節藥。

請病患切勿自行停藥，一段時間後很可能會復發。這時若又急忙加回原本的藥物，效果並不一定可以像之前一樣好。

飲食需要怎麼調整嗎?

對於病患來說，均衡攝取各種營養是最重要的，尤其是足量的蔬果和蛋白質補充。

考量到RA病患心血管風險較高，應該考慮少油少鹽少糖，並使用橄欖油等植物油。

不建議服用關於「增強」免疫系統的中草藥或健康食品，常常適得其反。目前也沒有證實對類風濕性關節炎有效的健康食品。

每次回診時，需要做什麼準備嗎?

看診時如果不知從何說起，以下是醫師想要知道的重點：

• 這段時間症狀的變化：腫痛的部位、程度等等。
• 關節以外身體狀況的改變，例如：發燒、紅疹、喘、新診斷的疾病。
• 用藥遇到的問題。
• 回診前請配合抽血，確認發炎程度、肝腎功能變化、監測藥物副作用。

2024日本風濕病年會紀行

作者: 高瑞鴻醫師

參加了今年4/18-20在日本神戶舉行的日本風濕病醫學會的年會。

日本的年會相當盛大，同時段多達16場演講，會場橫跨三個鄰近區域的不同建築。

因為主題也多半頗為有趣，在考慮要參加哪個場次時會有些選擇困難，不同場次之間也要稍微趕場。海報展示內容也相當豐富，在大禮堂一字排開，要快速瀏覽完一輪也需要花一些時間。

日本醫師的有些藥物選擇習慣和我們不同，對於紅斑狼瘡生物製劑的使用經驗、長期治療的議題也有頗多分享和討論。雖然理解度還是受限於日語能力，從中還是學習許多。

會議主題：Catch the essence

會場一景，日本醫師們個個清一色深色西裝加領帶。

為什麼會得到全身性紅斑狼瘡(SLE)? 可以預防嗎?

作者：高瑞鴻醫師

有時候會有病患緊張的詢問，「我的媽媽/阿姨有紅斑狼瘡，聽說這個會遺傳，我是不是也會有紅斑狼瘡?」

其實這個講法對了一部分，紅斑狼瘡(或稱是SLE)跟基因有很大的關連性，但是還有基因以外的因素影響發病與否。

SLE的發病因素有哪些? 來看看用台灣人資料做出的研究

2015年長庚團隊發表了一篇使用台灣健保資料庫的論文，論文分析了與狼瘡病患有血緣關係時發病風險為何。

研究發現：和一般人相比，狼瘡病患的雙胞胎發病機率高達315倍、兄弟姊妹是23倍、父母是11倍、子女則是14倍；特別的是，病患的伴侶發病風險也有增加，是一般人的4.4倍。

病患的伴侶跟病患應該是沒有血緣關係的，居然也有比較高的發病風險。

論文作者進一步指出，狼瘡發病只有大概44%可以用基因解釋，其他有25%可以歸因給和病患相同的環境因素，剩下30%則是其他的環境因素。環境因素相當廣泛，大致包含吃喝、睡眠、運動等等。

這個結果顯示基因雖然重要，但不能決定一切。會不會發病，是基因與各種環境因素互動累積的結果。

因為是從台灣健保資料分析所得的結果，對於台灣人來說特別具有參考意義。

發病不是一夕之間

在病患察覺疾病症狀以前，其實體內早已出現了變化。可能最早在5、6年以前就已經驗的到抗核抗體(ANA)等自體抗體，細胞激素也可能有變化。隨著時間越來越接近發病，自體抗體的種類和細胞激素異常的程度也會逐漸增加和累積。

紅斑狼瘡可能可以預防?

如果環境因素很重要，是否代表我們可以藉由改變生活方式、來降低發病的機會?

答案是可以的。不同的生活方式會改變發病的風險。

一項美國的追蹤多年的大型研究顯示，只要能做到四項生活方式，發生紅斑狼瘡的機會可以降低將近50%，對於已經有dsDNA抗體的人來說效果更大。

是哪四項呢? 分別是：

• 保持適當體重，使BMI介於18-25 kg/m2。

• 不要抽菸。

• 健康飲食：蔬菜水果、攝取橄欖油等非飽和脂肪酸、優質蛋白質 (魚、雞、豆、堅果)、避免精緻澱粉。

• 規律運動。

咦，就這樣? 是的，沒什麼很特別的方式或是神秘的配方。但能夠降低將近50%的風險，比已經知道任何藥物都還有有效。

結論

紅斑狼瘡的發病，身體早在幾年以前就開始有了變化，包括自體抗體的累積和細胞激素的異常等等。

除了基因以外，還有生活習慣等環境因素也會影響發病的機會。我們無法決定自己的基因，但可以掌控部分生活方式。

然而，一旦有了懷疑的症狀，最好還是先找醫師評估，才不會錯過治療時機。

參考資料：

Familial Aggregation of Systemic Lupus Erythematosus and Coaggregation of Autoimmune Diseases in Affected Families. JAMA Intern Med. 2015 Sep;175(9):1518-26. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.3528.

Dysregulation of innate and adaptive serum mediators precedes systemic lupus erythematosus classification and improves prognostic accuracy of autoantibodies. J Autoimmun. 2016 Nov:74:182-193. doi: 10.1016/j.jaut.2016.06.001.

Association of a Combination of Healthy Lifestyle Behaviors With Reduced Risk of Incident Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2022 Feb;74(2):274-283. doi: 10.1002/art.41935.

痛風系列：戒酒對於高尿酸的效果有多大?

作者：高瑞鴻醫師

飲酒一直被認為跟高尿酸的危險因子，酒喝越多，尿酸數值可能越高。機轉上，酒精會促進尿酸生成，並且藉由改變腎小管的功能來減少尿酸的排除；此外，有的酒精以外的成分也具有較高普林的含量，進而使尿酸升高。因此，對於高尿酸的患者來說，減少飲酒大概是最常聽到的建議之一。

只是，就個人角度而言，減少飲酒可以降低多少尿酸濃度呢?

最近有一篇日本的研究嘗試回答這個問題。

有別於過去幾乎都是橫斷式的研究方法，這個研究分析了病患每年健檢時自述飲酒量的變化與尿酸濃度的關聯，去推測減少酒精攝取對於降低尿酸的效果。資料取自一個健檢機構，分析了10年間共63486位患者的資料，平均尿酸數值為5.3 mg/dL，其中只有0.8%患有痛風。

研究者發現以不同酒類來說，減少啤酒攝取對於降低尿酸效果最好，每天減少一單位的啤酒可以降低尿酸0.036 mg/dL。

是的你沒看錯，是0.036 mg/dL。

如果不分酒的種類的話，每天減少一份酒精可以降低尿酸0.019 mg/dL。

所幸，對於對於高尿酸的患者來說，戒酒的效果似乎較好一點：戒掉每天一杯酒(一份酒精)的話，高尿酸的患者平均可以降低尿酸0.11 mg/dL。

這個研究的資料顯示，酒類的攝取量對於尿酸數值其實影響很小。和其他關於飲食和尿酸相關性的研究呼應的是，病患很難只靠調整飲食就將尿酸控制在目標範圍。

因此，對於有必要將尿酸降下來的病患來說，只靠戒酒或是飲食控制很大機會是會失望的，降尿酸藥物有其重要的角色和必要性。

雖然戒酒對於尿酸數值的下降效果有限，但對於常常痛風發作的病患來說，戒酒還是可以減少痛風發作的誘因，所以以上的研究報告不能拿來當作繼續常常喝酒的藉口喔!

參考資料：Changes in alcohol intake and serum urate changes: longitudinal analyses of annual medical examination database. Ann Rheum Dis. 2024 Feb 28:ard-2023-225389. doi: 10.1136/ard-2023-225389.