先天性心臟傳導阻滯: 帶有SSA/Ro抗體的準媽媽，懷孕前要先知道的事

作者：高瑞鴻醫師

在懷孕過程中，SSA/Ro抗體可能從母體穿過胎盤進入胎兒，導致胎兒一系列相關的臨床表現，包括先天性心臟傳導阻滯(congenital heart block)、皮膚紅疹、血球低下、肝功能異常等，通稱為新生兒紅斑狼瘡 (neonatal lupus erythematosus)。其中嚴重且永久的併發症是先天性心臟傳導阻滯，發生的風險為2%；若之前曾經發生過，則復發風險為20%。

由於媽媽的抗體大約在懷孕16週以後可以穿過胎盤，因此發生先天性心臟傳導阻滯的最高風險期間大約是在懷孕16-24週的時候。

那些疾病會有SSA/Ro抗體?

SSA/Ro抗體是自體免疫疾病最常見的抗體之一。

SSA/Ro抗體常出現在最常出現在全身性紅斑狼瘡、乾燥症的病患，也可能伴隨皮肌炎、硬皮症或未分化結締組織疾病一起出現。

發生先天性心臟傳導阻滯會怎麼樣?

如果發生先天性心臟傳導阻滯，有9-25%的風險導致胎兒死亡、5-13%的風險導致幼年期以前死亡，存活的嬰兒也幾乎需終身需要裝設心臟節律器，長久也可能面臨心臟衰竭的風險。

那麼，我們可以做什麼來早期偵測和預防呢?

早期偵測

監測主要仰賴自我胎心音和產科胎兒超音波的監測。

早期診斷一直是個難題。

研究證實，由病患錄製胎心音、由小兒心臟科醫師判讀錄音、配合緊急超音波確認診斷的方式，能夠成功早期發現先天性心臟傳導阻滯的發生。

但在現實環境，比較務實的作法大概是使用市面上可購得的胎心音監測設備，配合密集的產科超音波檢測胎兒心律。不過，因為初期的心臟傳導阻滯不容易靠自行監測胎心音來發現，所以等到胎心音明顯的變慢或是不規律很可能已經進展到較後期的病變。

風險評估

是不是每個有SSA/Ro抗體的病患的風險都相同呢?

對於第二胎以上的病患，最重要的資訊就是上一胎有沒有發生? 如一開始提到的，之前有發生過vs沒發生的後續風險是20% vs 2%，是10倍高的風險。

除此之外，SSA/Ro抗體的檢驗數字高低也是重點。

血液抗體檢驗數字較高的病患發生先天性心臟傳導阻滯的機率也較高；相對的，抗體濃度較低的病患患發生風險則較低。只是在實務中，到底多少算是高、多少算是低，並沒有一個絕對的切點。各家醫院使用的檢驗試劑廠牌也可能不同，因此所謂抗體的高低在不同醫院之間的認定也可能不同。

預防與治療

預防的部分，過去陸續有報告顯示，使用奎寧可以降低發生先天性心臟傳導阻滯的風險。

2018年有一個針對專家的意見調查顯示，49位專家中有將近70%會使用奎寧來預防先天性心臟傳導阻滯，且多數專家建議懷孕前就開始使用。

一篇2020年發表的臨床試驗結果也顯示：對於曾經發生過先天性心臟傳導阻滯的孕婦，如果在懷孕初期就開始使用奎寧，可以將風險從18%降到7.4%。所以，對於帶有SSA/Ro抗體的病患而言，奎寧是目前唯一證實有預防效果的藥物。

另一方面，如果是已經診斷有先天性心臟傳導阻滯的時候，治療效果就較無把握。可以嘗試使用類固醇或免疫球蛋白，但如果已經是後期的病變，能夠回復的機會較小。

結論

以上討論了這麼多，但其實有些患者是在懷孕中發現了胎兒先天性心臟傳導阻滯，才知道自己有SSA/Ro抗體，進而診斷自體免疫疾病。

對於本來就已經知道有SSA/Ro抗體的病患來說，比如常見是乾燥症、紅斑狼瘡的病患，懷孕時請務必跟醫師諮詢相關風險喔。

參考資料：

1. Rheumatology (Oxford). 2018 Jul 1;57(suppl_5):v9-v17. 

2. Front Pediatr. 2020; 8: 607515.

3. Arthritis Rheumatol. 2023 Nov 10. doi: 10.1002/art.42733. Online ahead of print.

4. J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 21;76(3):292-302. 

5. Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):3-18.

6. Arthritis Rheumatol. 2023 Sep;75(9):1556-1565.

皮肌炎是什麼?

作者：高瑞鴻醫師

指關節被側有紅疹(Gottron's papules)，是皮肌炎的特徵。取自wikipedia。

電影「我和我的冠軍女兒」的主角、印度演員蘇哈尼·巴特納加前日因為皮肌炎逝世，得年僅19歲。根據報導，從一開始「肢體腫脹」的症狀到去世只有兩個多月的時間。

皮肌炎究竟是什麼病，真有如此可怕?

皮肌炎(dermatomyositis)是什麼?

皮肌炎是一種全身性自體免疫疾病。顧名思義，最典型的症狀跟皮膚與肌肉的發炎有關。包括：

• 皮膚紅疹：典型分布的部位包括眼皮(heliotrope rash)、手指關節背側(Gottron's papules)、前胸、後頸、大腿等等，也可能有手指側邊龜裂脫皮的現象 (所謂的「機械工的手(mechanic’s hand)」)。

• 肌肉發炎無力：包括爬樓梯、從蹲著站起、抬手拿高處物品等動作會較為力不從心，這些是屬於比較近端的肌肉；相反的，手指抓握的力氣影響較小。另外，食道的蠕動也可能受到影響，使病患吞嚥困難、容易嗆咳。

• 其他常見症狀還有：雷諾氏症、關節腫痛、間質性肺病併肺纖維化等等。

診斷上，可以抽血檢驗是否有皮肌炎相關抗體來輔助診斷，帶有不同皮肌炎抗體的病患常見的症狀和侵犯的器官會有所不同。

事實上，同樣是皮肌炎，不同病患之間的症狀可能差異很大。

有的人可能皮膚紅疹明顯、但不太有無力，或者肌肉無力特別嚴重但其他都不太有；也有患者是因為肺部纖維化，進一步檢查才發現其實有皮肌炎抗體。

MDA5抗體的皮肌炎是所有風濕科醫師的嚴峻考驗

多種已知皮肌炎抗體中，MDA5抗體(anti-melanoma differentiation-associated protein 5)是最令人聞之色變的抗體。

MDA5抗體相關的皮肌炎，典型的表現包括：眼皮與手指關節被側明顯的紅疹、甚至潰瘍，以及快速進展的間質性肺炎。

病患可能一兩個月前還可以登山健行，但開始出現乾咳、走路喘的情形，然後以明顯有感的速度在幾週內惡化，到醫院就診時可能已經需要氧氣，接著可能在幾天內進展到呼吸衰竭而需要插管使用呼吸器治療。然而一旦進展到呼吸衰竭的階段，死亡率相當的高。

因此一旦病患診斷為MDA5抗體皮肌炎，若合併有快速進展的間質性肺炎，必須盡快合併使用強效的免疫調節藥物，積極治療。

更多關於MDA5抗體陽性的皮肌炎。

皮肌炎可能與惡性腫瘤有關

除了間質性肺病以外，有的皮肌炎病患可能在發病前或後發現也罹患惡性腫瘤。其中部分皮肌炎抗體與惡性腫瘤的關聯性較高，診斷腫瘤的機會可能高達五成左右!

也因為皮肌炎可能侵犯的不只是表面看的到的皮膚或者肌肉，在診斷初期會有許多檢查要做，目的是為了釐清疾病的影響程度和有沒有合併其他嚴重的共病。

結論

皮肌炎目前有多種藥物可以選用，不同皮肌炎抗體的症狀和嚴重度也有所差異。重點除了正確的診斷之外，還有後續好好的追蹤和持續治療。

[藥物] 關於奎寧眼病變的五個關鍵問題

作者：高瑞鴻醫師

奎寧(必賴克廔, Plaquenil)是一種免疫調節藥物，對於風濕免疫疾病的治療中有非常重要的地位。

奎寧CP值極高，效果也獨一無二、難以取代。

但不少病患也相當關心奎寧眼病變的風險。

先說結論：奎寧在安全劑量下使用，發生視網膜病變的風險低。長期使用可透過定期檢查、早期發現無症狀的病變。

奎寧眼病變是什麼? 有什麼症狀?

奎寧可能累積在視網膜、造成視網膜病變。

病變早期幾乎沒有症狀，進展緩慢；如果到嚴重的階段可能會視力模糊，尤其是在晚上光線黯淡的時候比較明顯。

有吃藥就會發生嗎? 發生機率是多少?

不同研究發現，視網膜病變的機率大約介在1%到7.5%之間，主要跟用藥的劑量和用藥時間長度有關。

在安全劑量之下，使用10年以內的病變風險不到2%。如果使用時間長達20年，發生病變的風險則大約是20%。

另外一個長期研究則顯示較低的風險：即使用藥時間長達11-15年，病變的風險只有3.3%。如果長達20年，則是11%。就是用藥長達20年的病患，10個人只有一個影響到視網膜。

而且，這些藉由篩檢診斷的病患多數都是無症狀或是症狀輕微的。也就是說，絕大多數使用奎寧的病患都能夠安全的持續治療。

要怎麼檢查?

長期使用奎寧的病患，如果使用超過5年，要請眼科醫師檢查有無發生藥物造成的視網膜病變，之後每年追蹤一次。

使用包含光學同調斷層掃描檢查(SD-OCT)等精密的檢查方式，可以找到早期的病變。

透過篩檢發現的視網膜病變多半都是早期，沒有症狀或症狀輕微。

如果覺得看東西不清楚，是不是先停藥比較好?

應該要先找眼科醫師做完整的檢查，仔細釐清看不清楚或眼睛不舒服的原因。

其實，看不清楚或眼睛不舒服的原因很多，白內障、近視、老花、乾眼也都是常見原因，奎寧相關的反而是少數。

隨意停藥對病患來說是一個很大的損失。不只是放棄藥物的保護效果，也可能錯失其他疾病早期發現和治療的時機。

我還是很擔心，怎麼辦?

用藥的考量，除了藥物可能的副作用以外，還要考慮疾病本身有沒有控制穩定、有沒有其他藥物可以選用、替代藥物有沒有更安全等等。

最核心的問題是疾病怎麼樣可以治療到穩定，而藥物是讓我們達到治療目標的方式。

治療計畫需要通盤考慮，自行偷偷停藥是最糟糕的選項。如果有疑問歡迎回診跟醫師討論。

結論

1. 奎寧好處很多，且是少數不增加感染風險的藥物。
2. 安全劑量下使用，發生視網膜病變風險低。
3. 使用超過5年以上，建議每年到眼科進行篩檢。如果有看不清楚的症狀，也應到眼科檢查原因。千萬不要自行隨意停藥。

參考資料：

1. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60. 

2. Hydroxychloroquine Blood Levels Predict Hydroxychloroquine Retinopathy. Arthritis Rheumatol. 2020 Mar;72(3):448-453. 

媒體訪問：高中生手長「痛風石」放任不管 醫曝超慘下場「7類人」當心

年節將近，接受中時健康聊天室訪問，談「痛風」。

痛風在社會大眾中相當常見，除了可能發作造成關節腫痛，也可能在關節形成痛風石，久了會造成關節的破壞。

避免痛風發作和慢性痛風併發症最有效的辦法，就是長期控制好尿酸。

痛風系列：聽說痛風藥物會傷腎臟，真的嗎?

作者：高瑞鴻醫師

40歲的林先生，右腳踝又腫又痛，一拐一拐走進診間。診察發現是痛風，追問發現，這幾年來已經反反覆覆發作多次，每次發作都是靠消炎止痛藥處理。抽血也發現尿酸數值過高。

「林先生，建議您要用藥好好把尿酸控制下來。」

「之前也有醫生這樣講，但聽說痛風藥會傷到腎臟?」

「不是這樣的。其實，尿酸沒有控制反而對腎臟不好。」

高尿酸可能增加腎結石風險

尿酸沒有控制好，不只造成痛風反覆發作、形成痛風石，也可能在腎臟裡面形成尿酸結晶、甚至造成尿酸性腎結石。

尿酸在腎臟可能造成發炎，結石也可能阻塞排出尿液的管道，這些都會損害腎功能。

反覆發作會更常使用消炎止痛藥物

痛風急性發作的治療是消除發炎，緩解疼痛跟腫脹。如果使用的是消炎止痛藥(NSAID)，有傷害腎功能的風險，此外也可能造成腸胃不適、甚至潰瘍。如果病患年紀較大、本來已有慢性腎病，則風險更高。

所以，如果因為尿酸控制不好，痛風反覆發作，每次都用消炎藥控制下來。不知不覺中，增加了損害腎功能的疑慮。

另一方面，痛風的長期治療是降尿酸藥物，藉由將尿酸控制在目標範圍，減少痛風發作的機會。

研究顯示，不論哪種降尿酸藥物都大約有七成至八成的機率可以將尿酸降到正常範圍。沒有好好治療，是相當可惜!

控制好尿酸讓痛風不發作，反而才是保護腎臟較好的做法!

痛風系列：痛風石是不是開刀挖掉就好了? 有沒有不用開刀的治療方法?

作者：高瑞鴻醫師

有的痛風病患手一伸出來，很明顯手指上有一大顆東西。

只是很可惜，那一大顆不是鑽石，是痛風石。

有的病患的痛風石則是在腳趾、腳踝，或甚至在膝蓋。

痛風石是什麼?

痛風石是尿酸結晶慢慢累積的結果，加上人體自我防衛的反應，形成像顆粒狀的東西。

一開始只是關節腫腫的不會消，但會慢慢長大，可能大到你想忽視都很難，甚至影響關節活動。

痛風石都在關節附近。摸起來可能硬硬的，但也可能部分會軟軟、鬆鬆的。表面可能會稍微熱熱的，輕壓會有微痛，但不像發作時那樣劇烈。

痛風石有什麼影響?和平共處可以嗎?

痛風石慢慢地長大，病患也會越來越難以忍受它的存在。

受影響的關節會腫脹，也會因為痛風石卡住而越來越不能自由活動，嚴重的話會造成失能。

持續發炎也會侵蝕附近的骨頭，痛風石也可能往外吃破皮膚，併發蜂窩性組織炎。

可以開刀挖掉嗎?

可以，但要成功有先決條件：必須先將尿酸控制到正常範圍。

想像中，開刀可能像是搬開石頭一樣：切開、挖掉、縫合，一切就乾乾淨淨、恢復正常。

但事實上，看到和摸到的痛風石只是冰山的一角。痛風石多半是從關節深處開始，一路往外推積。要靠一次手術清乾淨，不太容易。

高醫師曾經遇過病患因為痛風石合併傷口感染，接受手術清創。術後換藥每天都有新的白色分泌物流出，好像永無止境。住院時間也因此比預期增加了不少。

所以，治療成功的前提是將尿酸降到正常。這樣痛風石才不會繼續長大，也才不會好不容易開刀清掉了，過一陣子就又長出來。

可以不要開刀嗎?

可以。方法很簡單，就是把尿酸控制下來。

慢慢地，痛風石會先從硬變軟，然後從大變小。

尿酸越低，痛風石縮小的速度越快。有痛風石的病患，尿酸控制的目標會設定在小於5 mg/dL，比沒有石頭的痛風病患更嚴格一些。

幾個月後，會感受到不一樣的地方。

參考資料：

1. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):29-42.

2. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Rheumatol. 2020 Jun;72(6):879-895.

醫師介紹：高瑞鴻醫師

現職

衛生福利部雙和醫院 風濕免疫過敏科主治醫師

門診時間

經歷

台大雲林分院 風濕免疫過敏科 主治醫師暨科主任

台大雲林分院 整合醫學病房 病房主任

台大醫院 內科部 學術總醫師

台大醫院 風濕免疫過敏科 總醫師/研究員

台大醫院 內科部 住院醫師

學歷

國立臺灣大學醫學系

醫學專業證照

內科專科醫師
免疫過敏專科醫師
風濕專科醫師

學術發表

演講、活動紀錄

痛風系列：為什麼尿酸降到正常了還會痛風發作? 剛開始治療的病患一定要先知道

作者：高瑞鴻醫師

每次痛風病患回診，高醫師都會詢問這段時間是否一切安好?有沒有發作?

其實，剛開始降尿酸治療時，反而容易痛風發作。

「什麼? 尿酸降低不是會減少發作嗎?」

降尿酸治療初期反而容易發作

這件事情在多年前研究痛風的醫師就發覺有這樣違反直覺的關聯。

後續有長期追蹤的研究發現，剛開始用藥的六個月內發作風險是最高的，發作機率最高大約有20%。

但只要堅持下去，發作機率會越來越低。

如果持續治療一年以上，那麼發作機率可以保持在5%左右，甚至更低。

至於痛風石，只要尿酸正常了痛風石就會開始溶解縮小，不會有忽大忽小的狀況。

病患最容易在第一年中斷治療，非常可惜。

那剛開始用藥的時間只能碰運氣嗎?

當然不是!

除了降尿酸藥物以外，會建議病患使用一起服用秋水仙素來預防痛風發作。

研究證明：搭配秋水仙素可以降低一半的發作機率。

如果不適合使用秋水仙素的病患，也有其他選項可以搭配。

大多的病患都可以很順利的度過前幾個月治療，開始逐漸享受到治療帶來的好處。

痛風治療越是持續，好處越明顯。

希望病患都有能擺脫痛風苦惱的一天!

參考資料：

1. Febuxostat in the treatment of gout: 5-yr findings of the FOCUS efficacy and safety study. Rheumatology (Oxford). 2009 Feb;48(2):188-94.

2. Stepwise dose increase of febuxostat is comparable with colchicine prophylaxis for the prevention of gout flares during the initial phase of urate-lowering therapy: results from FORTUNE-1, a prospective, multicentre randomised study. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):270-276.