手指天冷就變色? 小心雷諾氏症

作者：高瑞鴻醫師

入冬開始有寒流來襲，診間也陸續有病患出現雷諾氏症的現象。

什麼是雷諾氏症(Raynaud's phenomenon)?

手指在低溫或情緒緊張激動下，外觀變成白色或藍紫色，回復時變成脹紅，再變回平常的樣子。

發作時，變色的邊界清楚，範圍可能侷限在特定一兩根手指、也可能同時好幾根手指都被影響。

背後的原因，是因為手指的血管因為刺激而收縮痙攣，導致末梢缺血而變色。

雷諾氏症
Profpedia at English Wikipedia, CC BY-SA 4.0 

雷諾氏症可能是全身性自體免疫疾病的症狀

如果雷諾氏症是因為免疫疾病造成，那麼它所造成的影響就不只是手指變色這麼簡單。

雷諾氏症發作時，手指會因為缺血而疼痛；嚴重的話甚至會導致指尖缺血、壞死。

有雷諾氏症的病患，也需注意有沒有合併肺動脈高壓。

肺動脈高壓的症狀胸悶和喘，導致心臟衰竭和死亡率增加。

雷諾氏症可以是一個早期症狀，讓我們盡早去察覺症狀背後的全身性疾病。

包括硬皮症、皮肌炎、全身性紅斑狼瘡、乾燥症等等，都可能出現雷諾氏症的症狀。

怎麼分辨雷諾氏症是不是自體免疫疾病造成的呢?

在風濕科門診，有以下重點必須釐清和檢查：

1. 血液檢驗有沒有異常的自體免疫抗體?

2. 藉由甲摺鏡檢查末梢血管有沒有異常的減少和構造異常?

3. 透過病史評估有沒有可能相關的職業史、相關藥物、雷諾氏症以外的其他症狀?

藉由以上資訊，對於病情能夠得到初步判斷，對於接下來是否需要進一步檢查、如何追蹤、甚至治療很有幫助。

如果因而診斷免疫疾病，就需要進一步積極處理。

如何保養呢?

已經在風濕免疫科治療的病患需要配合用藥，改善血管功能，治療異常的免疫系統。

另外，不論是不是免疫疾病造成，都要注意：

1. 注意手腳的保暖，像是戴手套、穿襪、用溫水洗手洗碗等。

2. 抽菸者要戒菸。

3. 如果有傷口，要特別注意傷口的照護。

痛風治療：急性發作 vs 長期預防

作者：高瑞鴻醫師

痛風的治療，在不同的狀態會使用不同的藥物。

急性發作時以消炎為主

藥物包括口服秋水仙素、類固醇、非類固醇消炎止痛藥，通常是三種選一種，較嚴重的考慮兩種併用。

如果想要更快達到藥效，也可考慮用肌肉注射或直接將藥物打在發作的關節。

預防發作要長期控制尿酸

這時必須要飲食控制，且多數病患需要使用降尿酸藥物。

治療的初期會併用秋水仙素(前三到六個月)，來預防發作。

關於降尿酸治療，請參考：

痛風要怎麼治療?可以不再發作嗎?

為什麼尿酸降到正常了還會痛風發作? 剛開始治療的病患一定要先知道

痛風石是不是開刀挖掉就好了? 有沒有不用開刀的治療方法?

降尿酸藥物的重點是持續使用

高醫師常常遇到病患弄錯吃法，以為降尿酸藥物是發作時使用、好了就可以停掉，這是錯誤的吃法。

降尿酸藥物也可以發作時就開始使用，但重點是要持續使用。吃吃停停反而會增加痛風發作的機率。

高醫師也偶爾遇到病患受到健康食品/成藥廣告打很大的誘惑，結果不只花錢，一樣反覆發作甚至越來越糟。讓人痛心。

痛風很常見，但其實多數人都可以控制得很好。

好好用藥，你一定做得到。

僵直性脊椎炎：男女有別

作者：高瑞鴻醫師

和多數風濕免疫疾病不同，過去普遍的印象是僵直性脊椎炎是男生較會得到的疾病，但近年的研究顯示：女性僵直性脊椎炎的患者其實不在少數，而且男女比例逼近一比一。

另外，同樣是僵直性脊椎炎，女性跟男性在症狀表現、疼痛程度、治療效果有許多不同的地方。

以上總總，使得女性病患相較於男性，更容易有延遲診斷的現象，而錯失早期治療的時機。

疾病症狀不同

僵直性脊椎炎就如名字所示，典型的症狀是下背痛。

但除了下背痛以外，女性病人比男性更常出現韌帶或接骨點的發炎或是廣泛性疼痛，女性也比男性更常見以眼睛的虹彩炎作為早期症狀。

另外，女性病患的X光片顯示脊椎沾黏的比例也較低(這對女性病患是好消息)，而這X光脊椎沾黏正是僵直性脊椎炎典型慢性破壞的跡象。女姓如果懷孕過，骨盆關節的X光也可能因而出現變化，使得X光的判讀更加不易。

疼痛感受度不同

研究顯示，女性病患的疼痛、僵硬都比較嚴重，疾病對於生活品質影響的程度也比較大。

但另一方面，女性病患的關節活動度比較好。

藥物治療效果不同

以上包括症狀不同、疼痛感受度不同等因素，也連帶影響到藥物的治療效果。

對於生物製劑的療效(主要是TNF抑制劑)，女性似乎效果相對較差，能夠穩定用藥的比例也較低。

為什麼同樣疾病，男女不同?

原因可能很多，包括男女病患的基因表現、體脂率等身體組成、性荷爾蒙、疼痛機轉等等，都造成上述在疾病表現與治療效果之間的差異。

這些不同，對於病患和醫師來說，都造成一些挑戰。對於懷疑狀況，判斷上也需要更加謹慎或是需要持續追蹤來觀察疾病的變化。

參考資料：Sex and gender differences in axial spondyloarthritis: myths and truths. Rheumatology (Oxford). 2020 Oct 1;59(Suppl4):iv38-iv46.

台灣聯合醫學會學術演講：全身性紅斑狼瘡傳統關鍵藥物奎寧

作者：高瑞鴻醫師

很榮幸受到恩師台大醫院謝松洲教授的邀請，在11月9日與其他三位同事一起合作演講「全身性紅斑狼瘡的治療趨勢與進展」。

我負責介紹「傳統關鍵藥物奎寧」。

奎寧就是現在的必賴克瘻，是全身性紅斑狼瘡的治療中不可或缺的基礎藥物，有非常重要和難以取代的地位。在其他免疫疾病，如類風溼性關節炎等，也很常使用。

為什麼呢? 

多年累積的資料告訴我們：奎寧可以預防疾病復發、減少住院，甚至降低死亡率等等好處。

奎寧的特別之處在於，在調控免疫系統的同時，又不會降低免疫力讓感染風險增加；此外還有預防血栓、降低病患懷孕併發症的風險(懷孕也可以使用)、改善血糖血脂等等的作用。

雖然近年奎寧眼病變的研究發現讓藥物使用上有一些需要留意的地方，但由於相對於紅斑狼瘡可能造成的傷害，以及藥物風險可以監測和透過調整劑量來降低風險，奎寧仍是非常重要的藥物。

有趣的是，奎寧真正被用來治療自體免疫疾病，其實是1950年代以後的事情。

從17世紀它被發現以來，一直是一種重要的抗瘧疾藥物。

一個知識點：有一種調酒叫Gin Tonic，其實一開始是作為含有奎寧的藥酒。

當時英國東印度公司讓殖民地的士兵服用奎寧水來預防瘧疾，但奎寧很苦。為了讓藥物更好入口，在藥水加入了糖、檸檬、酒，就成了今天的Gin Tonic。

如果到餐廳或酒吧點Gin Tonic，可以品嘗到酸甜中帶些苦味的風味。不只是奎寧的味道，也是歷史的餘韻喔。

僵直性脊椎炎：髖關節發炎比想像常見!

作者：高瑞鴻醫師

吳小弟從18歲開始左側髖關節開始不時覺得疼痛，甚至到了影響行走程度。雖然使用消炎止痛藥能部分改善，但始終無法痊癒。因為課業繁忙，求診過程始終有一搭、沒一搭的進行。

終於，吳小弟來到風濕免疫科，檢查發現疼痛的髖關節竟然在X光上已經出現明顯的侵蝕，骨盆也發現典型僵直性脊椎炎的變化。最後確診是僵直性脊椎炎、合併左側髖關節發炎。

經過治療後，吳小弟的症狀逐漸緩解，發炎指數已降到正常，生活也總算回到正常。

髖關節發炎其實很常見

根據統計，僵直性脊椎炎的病患中，大約有三分之一有髖關節疼痛發炎的情形。

最終因為髖關節功能損壞而需要做關節置換手術的比例，大約是5-8%。

如果病程超過30年的病患，更是高達12-25%。

合併有髖關節發炎的病患，日常生活的活動會明顯受到影響，也會大大影響生活品質。長期髖關節長期發炎如果沒有妥善治療，最終也可能導致關節破損，而需要換人工關節。

哪些病人會容易有髖關節的侵犯呢?

年紀較大、合併有虹彩炎或接骨點炎(例如腳跟發炎)的病患有髖關節侵犯的比例較高，另外特別的是，發病年紀較輕的也是危險因子之一。

髖關節發炎怎麼辦?

僵直性脊椎炎如果是以下背痛為主，通常是使用消炎止痛藥物治療。但如果還有合併髖關節發炎，則可以考慮合併使用免疫調節藥物，療效會更加穩定；如果發炎仍然厲害，還有生物製劑或小分子藥物可已考慮。

因為治療方式不同，所以知道有沒有髖關節侵犯顯得重要。

除了調整藥物，減重也很重要。研究顯示，體重過重的病患也有較高機率會需要做髖關節置換。

僵直性脊椎炎病患如果有髖關節疼痛的情形，請記得提醒醫師做評估喔!

參考資料: Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology 2010;49:73–81.

痛風系列：心血管疾病發作風險，在痛風剛發作後最高

作者：高瑞鴻醫師

痛風是一種因為尿酸過高所誘發的關節炎，發作時會關節會突然嚴重發炎腫痛，連風吹都會痛。

但因為發作過後常常是船過水無痕，一片風平浪靜，有的病患可能因此不以為意，反正發作時痛個幾天就好了。

痛風不是只要注意關節就好

事實上，痛風的病患也有較高的機率同時罹患心血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、腎臟病等等共病。

因此，診斷痛風後，也必須對於這些慢性病加以監測，甚至治療。

心血管疾病發作風險，在痛風剛發作後最高

最近有研究分析了初次診斷痛風和發生心血管疾病（如心肌梗塞和中風）的時間的相關性。

這個研究分析了英國大型資料庫、橫跨14年的病患資料，才剛在2024年9月刊登在風濕免疫科的權威國際期刊中。

結果發現：在新診斷痛風後一個月內，心血管事件發生的風險比平常高出一半以上。

也就是說，雖然痛風病患整體而言心血管疾病的風險都比一般人高，痛風發作後更是心肌梗塞或中風的高風險期。

其中原因，很可能痛風劇烈的發炎反應有關，連帶影響到血栓形成、血管內皮細胞功能失調所造成。

痛風治療，不要發作最好

只要把尿酸長期控制在正常範圍，痛風發作的機會就能大大降低，連痛風石都可以變小甚至消失。

藥物是最有效的方式，大多數的病患也都可以達到。

痛風不發作，不只是保護關節，也是保護心血管很好的方式。這對本來就有其他慢性的病患來說更為重要。

關於痛風治療和預防，請參考：

痛風要怎麼治療?可以不再發作嗎?

為什麼尿酸降到正常了還會痛風發作? 剛開始治療的病患一定要先知道

參考資料：Short-Term Risk of Cardiovascular Events in People Newly Diagnosed With Gout. Arthritis Rheumatol. 2024 Sep 15. doi: 10.1002/art.42986.

衛教演講：風濕免疫科醫師的關節保養術 中和莒西社區發展協會

作者：高瑞鴻醫師

10月上旬應邀到中和莒西社區發展協會介紹關節常見疾病和保健方法。

參加人數眾多，長輩們都很認真參與。

感謝莒西社區發展協會的用心安排。

類風濕因子(RF, rheumatoid factor)異常，代表什麼意思?

作者：高瑞鴻醫師

例行性的健康檢查中常常有包含「類風濕因子(RF)」，也不時有病患因為類風濕因子數值異常前來就診，而且擔心是不是罹患了類風濕性關節炎。

大多數的狀況是，這些病患檢查起來關節都沒有明顯問題。

究竟是怎麼回事呢? 

類風濕因子是什麼?

類風濕因子，原文是rheumatoid factor，簡稱RF。也有人叫它「類風濕指數」、「類風濕抗體」。

RF在1937年由瑞典醫師Erik Waaler意外發現，在人體的作用是針對抗體(Fc portion)的抗體。後續有學者進一步指出RF也常出現在有關節炎的患者，並且在1957年成為類風濕性關節炎診斷的標準之一，延續至今。

在類風濕性關節炎的病患中，類風濕因子出現異常的比例大約是七成。

類風濕因子不只出現在類風濕性關節炎病患

其他類風濕以外的自體免疫疾病，包括乾燥症、紅斑性狼瘡等等，也很常見類風濕因子的異常。

在其他疾病當中，舉例來說，包括B型肝炎、C型肝炎、肝硬化、癌症、梅毒等等，也都很常見出現。

即使是健康的一般人也有5%的人會有類風濕因子異常；年紀如果是70歲以上，異常的的比例甚至高達的10到25%。另外，打疫苗過後也可能出現類風濕因子異常的情形。

所以，不是只靠抽血檢驗類風濕因子就可以診斷類風濕性關節炎，而應該是以關節是否發炎為主要，並參考檢驗的結果做整體的判斷。

類風濕因子數值高低重要嗎?

對於原本沒有類風濕的人來說，如果發現有相當高的類風濕因子，則以後發生會類風濕性關節炎的機率可能較高，出現相關症狀要提高警覺。

對於類風濕性關節炎的病患，類風濕因子的數值高低整體而言反映了疾病的嚴重度。

類風濕因子的數值越高，關節出現破壞的機率越高、對於藥物效果可能較差、關節外表現的機會也較高。

看到這裡也不用太緊張，這些資料都是以群體做統計的結果，對於個別病患的風險仍有考量各種其他因素來做評估。

結論

類風濕因子的名字當中雖然有類風濕三個字，但實際上不是類風濕性關節炎特有。

實務上要考量各種可能造成類風濕因子異常的原因，再針對原因建議進一步的處理方式。

媒體訪問：生活智多星 紅斑性狼瘡 讓自己好過

 

參加人間衛視的生活智多星錄影，和主持人郁方與中醫師朱益智一起討論紅斑狼瘡。

紅斑狼瘡相當複雜，訪談中有談到關於紅斑狼瘡常見症狀、治療的觀念等等，朱醫師也有分享中醫的觀點，病患可以參考。

第一次上節目錄影，又是遇到從小看綜藝節目就認識的主持人，緊張之下講話有點吃螺絲。隔壁的朱醫師不論什麼問題都侃侃而談，相當佩服。

類風濕性關節炎：治療的三個階段，你在哪個階段?

作者：高瑞鴻醫師

得到類風濕性關節炎，突然需要頻繁抽血、每天要吃藥，對於病患來說常常衝擊很大，也可能感到茫然。

以下高醫師總結類風濕性關節炎治療的三個階段，試圖在治療的路上幫病患指出一些路標可以參考，知道自己所在何處、往那裏前進。

初期：大約幾週到幾個月內。

此時關節仍在發炎腫脹的狀態，要先減緩關節發炎疼痛。

主要透過消炎止痛藥和低劑量類固醇，快速先緩解部分的關節腫脹和發炎。

在疼痛改善的同時，調整免疫調節藥物，並讓免疫調節藥物有發揮藥效的時間。

這個階段因為關節仍在發炎狀態，宜多休息，並保持均衡飲食和充足睡眠。

中期：大約六個月到一年內

關節發炎已經逐漸控制，這時要建立有效且安全的用藥組合，適合長期使用，讓治療效果能夠保持穩定。

這是類風濕關節炎治療最主要的關卡，每個病患對藥物的反應不一，必須逐步調整。

現在類風濕性關節炎有多種生物製劑和小分子新藥可以選用，都相當有效，在健保規範下也有給付。

雖然關節腫痛已經大幅改善，但仍可能感覺跟從前略有不同。病患在回歸日常生活的同時，也要就身體狀況調整關節使用的方式，並建立長期的健康生活習慣。

長期：直到永遠

當用藥與關節發炎都穩定，對疾病和看診過程都有一定的熟悉，這時候該把眼光放到長期。

透過穩定用藥，降低關節炎復發的機會，防止關節受到破壞和變形。

監測類風濕性關節炎的常見共病，包括三高、心血管疾病、骨質疏鬆、乾燥症、間質性肺病等等。

保持健康生活習慣，習慣成自然。

最高境界是，除了定期回診、平日用藥，其他時間都用來好好過生活。

結論

雖說是三個階段，但治療過程其實是同步進行，只是不同疾病狀態著重的重點不同。

所列出的時間是大致但合理的目標，不同病患的狀況會有所差異。

現在類風濕性關節炎的治療方式很多，只要願意，多半可以得到改善、甚至緩解!

重大傷病卡?誰可以申請?

作者：高瑞鴻醫師

病患經過評估後被告知可以申請重大傷病卡，有的病患驚訝、有的病患疑惑。
「嗯什麼是重大傷病卡?」
「啊我的病這麼嚴重嗎?」
「一定要申請嗎?」

重大傷病卡有什麼用處?

持有重大傷病卡的病患，因為該疾病就醫時可以減免健保的「部分負擔」。對於因病需要長期就醫的病患有一定的幫助。

重大傷病的資格不會影響藥物申請。

所以即使沒有重大傷病卡，如果病情達到可以申請審核用藥的程度，仍然可以依規定申請。

因為我的病很嚴重所以才可以申請嗎?

重大傷病的認定以健保署定義公告為準。

以風濕免疫科的病患來說，屬於重大傷病項目的疾病包括：全身性紅斑狼瘡、乾燥症、類風濕性關節炎、全身性硬化症、天皰瘡、多發性肌炎、皮肌炎、特定種類的血管炎、克隆氏症、慢性潰瘍性結腸炎。

重大傷病的認定是根據「是不是定義範圍的疾病」，而不是以「病情嚴不嚴重」來判斷。

有的也需要長期就診、也可能造成不可逆破壞的疾病，例如乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎、抗磷脂質症候群等等，並不在重大傷病的範圍。

偶爾有符合條件的病友因為各種因素而拒絕申請，醫師會予以尊重。

為什麼另一個病友有重大傷病卡，我卻沒辦法申請?

重大傷病申請時，疾病的症狀、檢查結果等必須符合相關疾病的認定條件，同時必須檢附病歷、檢驗、影像檢查報告、以及醫師對於病情的重點摘要等資料作為佐證，供審查委員參考。

有時候，病患的病情符合疾病的部分特徵，必須依照該疾病的治療方式來治療，但並無法完全符合該疾病的所有條件，這時候申請重大傷病卡時會遇到困難而無法通過。

舉一個例子：

類風濕性關節炎的診斷必須評估關節發炎的數量多少、抽血是否有類風濕因子或是抗環瓜氨酸肽抗體的異常、發炎指數是否異常、症狀持續時間多長等條件，以這四項的異常計分加總後看是否超過6分作為判斷依據。但如果病患(很幸運的)發炎關節數量較少、抽血沒有類風濕因子或抗環瓜氨酸肽抗體或發炎指數不高，雖然因為關節發炎需要持續治療，但可能會因為沒有達到6分的門檻，而無法通過重大傷病卡的審核。

其他疾病如皮肌炎、硬皮症、血管炎等，因疾病表現多樣，更容易有類似的狀況。

結論

重大傷病是健保政策裡面對於病患的體恤，也請病患們珍惜使用、好好追蹤治療。

治療根據病患的病情來判斷，不受重大傷病資格的影響。

如果有疑問，歡迎跟醫師討論。

類風濕性關節炎：備孕階段要確認的三件事

作者：高瑞鴻醫師

類風濕性關節炎除了關節腫痛，發炎也會影響全身。如果病患想要懷孕的話，要先做哪些準備呢?

疾病控制是否穩定?

類風濕性關節炎如果控制不好，對懷孕的各方面有不好的影響。所以，如果有懷孕的打算，首先要先將發炎控制穩定。

詳細請參考：類風溼性關節炎：會影響懷孕嗎?

藥物是否適合懷孕時使用?

不是所有藥物都適合在懷孕時使用。

滅殺除炎(MTX)和雅努麻/艾炎寧(leflunomide)都有致畸胎性和增加流產風險的副作用。

滅殺除炎須在開始備孕前先停用一個月以上。

雅努麻/艾炎寧因為代謝物會在體內循環可能長達兩年，所以如果近期內有服用的話，除了停藥還須使用特定藥物來排除體內的藥物代謝物。由於過程相當麻煩，如果短期內可能有懷孕計畫的話，最好是一開始就避免使用。

生物製劑當中，目前治療指引已經認可TNF抑制劑可以於懷孕中使用，其中有完全不通過胎盤的藥物可以選用。

JAK抑制劑因為目前對胎兒的影響還不清楚，所以建議在開始備孕前至少要先停兩週。

如果停用藥物，會不會讓關節炎復發? 

答案是有可能，所以必須提早討論和評估：

是否要加上其他可用的藥物?

已經在打生物製劑的話要換到哪一種?

近期是否曾經用過雅努麻/艾炎寧?

藥物調整後發炎是否也保持穩定?

帶有可能影響胎兒的自體抗體?

Anti-SSA/Ro抗體：

這種抗體主要是跟乾燥症有關。在第二孕期抗體會穿過胎盤，並有風險會影響胎兒心臟的發育。需要考慮在特定週數密集監測和使用降低風險的藥物。

詳細請看：先天性心臟傳導阻滯: 帶有SSA/Ro抗體的準媽媽，懷孕前要先知道的事

抗磷脂質抗體：

這類抗體與抗磷脂質症候群有關，其中一部分造成病患反覆流產或早產。

結論

類風濕的病患如果有懷孕的計畫，請一定要提早跟醫師諮詢討論喔!

參考資料：

1. British Society for Rheumatology guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding: comorbidity medications used in rheumatology practice. Rheumatology (Oxford). 2023 Apr; 62(4): e89–e104. 2. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Apr;72(4):461-488.